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住院患者or家属VTE预防知识知晓率调查问卷

一、基本信息

1.患者姓名：____________________

2.年龄：______岁

3.性别：□男□女

4.文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

5.职业：

□农民□工人□企业职员□公务员□教师□学生□退休人员□无业人员□其他（请注明）__________

6.医保类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□其他（请注明）__________

7.您是患者本人还是家属：

□患者本人□家属（请注明与患者关系）__________

二、VTE基本认知

1.您是否听说过静脉血栓栓塞症（VTE）？

□是□否

如果回答“是”，请继续回答以下问题；如果回答“否”，请直接跳到第三部分。

2.您是通过以下哪些途径了解到VTE的？（可多选）

□医护人员讲解□宣传资料（如海报、手册）□电视/网络媒体□亲朋好友□其他（请注明）__________

3.您认为VTE主要发生在哪些部位？（可多选）

□下肢深静脉□肺部血管□上肢静脉□脑部血管□其他（请注明）__________

4.您觉得VTE会对身体造成哪些危害？（可多选）

□肢体肿胀、疼痛□肺栓塞（呼吸困难、胸痛等）□肢体残疾□危及生命□其他（请注明）__________

5.您认为哪些人群更容易发生VTE？（可多选）

□老年人□肥胖人群□长期卧床者□孕妇及产后妇女□肿瘤患者□有VTE家族史者□其他（请注明）__________

三、住院患者VTE风险因素认知

1.您知道住院患者发生VTE的风险会增加吗？

□知道□不知道

2.您认为以下哪些情况会增加住院患者发生VTE的风险？（可多选）

□手术（尤其是骨科、妇产科手术）□创伤□恶性肿瘤□中心静脉置管□使用某些药物（如避孕药、激素等）□脱水□其他（请注明）__________

3.您了解患者的卧床时间与VTE发生风险之间的关系吗？

□非常了解，卧床时间越长，风险越高

□大致了解，知道卧床时间长有风险

□不太了解

□完全不知道

4.如果患者需要长时间卧床，您认为应该采取哪些措施来降低VTE发生风险？（可多选）

□定期翻身□进行下肢主动或被动运动□使用抗血栓压力带□使用间歇充气加压装置□多喝水□其他（请注明）__________

四、VTE症状识别

1.您知道下肢深静脉血栓形成（DVT）的常见症状有哪些吗？（可多选）

□下肢肿胀□下肢疼痛（包括压痛）□下肢皮肤温度升高□下肢皮肤颜色改变（如发红、发紫）□其他（请注明）__________

2.您了解肺栓塞（PE）的常见症状吗？（可多选）

□呼吸困难□胸痛□咯血□咳嗽□晕厥□其他（请注明）__________

3.如果患者出现了上述疑似VTE的症状，您会怎么做？

□立即告知医护人员

□先观察一段时间，看症状是否缓解

□自行给患者采取一些措施（如按摩、热敷等）

□不知道该怎么做

五、VTE预防措施认知

1.您知道住院患者可以采取哪些物理预防措施来预防VTE吗？（可多选）

□使用抗血栓压力带□使用间歇充气加压装置□穿医用弹力袜□其他（请注明）__________

2.对于物理预防措施，您了解它们的使用方法和注意事项吗？

□非常了解

□大致了解

□不太了解

□完全不知道

3.您知道住院患者可以采取哪些药物预防措施来预防VTE吗？（可多选）

□低分子肝素□华法林□新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群酯等）□其他（请注明）__________

4.您了解药物预防VTE的作用机制和可能的副作用吗？

□非常了解

□大致了解

□不太了解

□完全不知道

5.如果医生建议患者使用药物预防VTE，您会担心药物的副作用吗？

□非常担心

□有点担心

□不太担心

□不担心

6.您认为患者在日常生活中可以采取哪些措施来预防VTE？（可多选）

□适当运动（如散步、屈伸下肢等）□多喝水□戒烟限酒□控制体重□饮食均衡（多吃蔬菜水果等富含纤维的食物）□其他（请注明）__________

六、医院VTE预防宣教情况

1.住院期间，医护人员是否向您讲解过VTE预防知识？

□是□否

如果回答“是”，请继续回答以下问题；如果回答“否”，请直接跳到第七部分。

2.医护人员是通过哪些方式向您讲解VTE预防知识的？（可多选）

□面对面讲解□发放宣传资料□举办讲座□其他（请注明）__________

3.您对医护人员讲解的VTE预防知识的理解程度如何？

□完全理解

□大部分理解

□部分理解

□很少理解

□完全不理解

4.您认为医护人员讲解的VTE预