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重症监护病房护理常规手册

引言

重症监护病房（ICU）是集中收治各类急危重症患者，运用先进的医疗设备和专业的医护技术进行持续生命支持和强化治疗的特殊区域。ICU护理工作具有高风险、高强度、高技术含量的特点，对护理人员的专业素养、应急能力和人文关怀提出了极高要求。本手册基于当前最新的循证医学证据和临床实践指南，结合ICU护理的核心要素编制而成，旨在规范护理行为，优化护理流程，确保护理安全，提升患者结局。本手册将随着医学科学的进步和实践经验的积累而定期修订，恳请各位同仁在使用过程中提出宝贵意见。

第一章总则

1.1护理宗旨

以患者为中心，提供专业化、个体化、全程化的优质护理服务，维护患者生命安全，减轻患者痛苦，促进患者康复，尊重患者权利与尊严。

1.2护理理念

*循证实践：基于最新、最佳的科研证据，结合临床经验和患者需求，制定护理计划。

*安全第一：将患者安全置于首位，严格执行各项操作规程，预防护理差错与不良事件。

*团队协作：与医疗团队及其他相关科室人员紧密合作，实现多学科协同救治。

*人文关怀：关注患者生理、心理及社会需求，提供有温度的护理。

*持续改进：定期评估护理质量，分析存在问题，持续优化护理流程与措施。

1.3适用范围

本手册适用于所有在ICU工作的注册护士及护理辅助人员，指导其日常护理工作。

第二章患者入室与初始评估

2.1入室准备

*根据患者病情预测，提前准备相应的床单位、监护仪器（心电监护、血压计、血氧饱和度仪、呼吸机等）及抢救物品、药品。

*调节病室温度（建议22-24℃）、湿度（建议50-60%），保持环境安静、整洁。

2.2即刻评估与处理

*ABCDE快速评估：

*A(Airway,气道)：检查气道是否通畅，有无分泌物、异物梗阻，有无舌后坠。必要时立即清理气道，建立人工气道。

*B(Breathing,呼吸)：观察呼吸频率、节律、幅度，双侧呼吸音，有无呼吸困难、发绀。监测血氧饱和度，必要时立即给予氧疗或呼吸支持。

*C(Circulation,循环)：监测心率、血压、脉搏、末梢循环（皮肤温度、颜色、湿度、毛细血管再充盈时间）。评估有无出血、休克征象。

*D(Disability,神经功能)：通过GCS评分评估意识状态，观察瞳孔大小、对光反射。

*E(Exposure,暴露与环境)：适当暴露患者，全面检查有无明显外伤、皮疹、引流管等，同时注意保暖。

*立即连接心电监护，建立静脉通路（如未建立），遵医嘱采集血标本送检。

*详细交接患者病史、诊断、目前治疗、用药情况、过敏史及带入的管道、皮肤情况等。

2.3全面系统评估

在完成即刻评估与处理，患者生命体征初步稳定后，进行全面系统评估：

*病史采集：详细询问或查阅病历，了解现病史、既往史、手术史、过敏史、用药史、家族史、社会心理史等。

*体格检查：从头到脚进行系统的体格检查，重点关注与病情相关的阳性体征。

*辅助检查结果解读：及时了解并解读患者近期的实验室检查、影像学检查等结果。

*心理状态评估：评估患者及家属的心理状态，有无焦虑、恐惧、抑郁等情绪。

*疼痛评估：对清醒或镇静程度较浅的患者，使用合适的疼痛评估工具进行评估。

第三章生命体征监测与维护

3.1体温监测与调控

*监测频率：常规每4小时测量一次，体温异常或特殊情况时根据医嘱增加监测频率。

*监测部位：根据患者情况选择口腔、腋下、直肠、鼓膜或体表（红外）等测量方式，注意不同部位的正常体温范围及影响因素。

*体温异常处理：

*高热：遵医嘱给予物理降温（冰袋、冰毯、温水擦浴等）或药物降温，密切监测降温效果及不良反应，补充水分，保持电解质平衡。

*低体温：积极采取保暖措施，如调高室温、使用保暖毯、加温输液输血等，避免快速复温。

3.2心血管功能监测与维护

*心率与心律：持续心电监护，观察心率、心律变化，识别常见心律失常，发现异常及时报告医生并协助处理。

*血压监测：

*无创血压：常规每15-30分钟测量一次，病情不稳定时缩短间隔。注意袖带尺寸与放置位置。

*有创动脉血压：持续监测，严格无菌操作，妥善固定导管，定时冲管，保持管路通畅，准确记录动脉波形及数值，注意观察穿刺部位有无出血、血肿、感染等并发症。

*中心静脉压（CVP）监测：严格掌握适应症与禁忌症，正确校零，确保测压管路通畅，解读数值时结合患者临床表现。

*组织灌注评估：密切观察皮肤颜色、温度、湿度，尿量，末梢循环，乳酸水平等，综合判断组织灌注情况。

3.3呼吸功能监测与维护

*呼吸频率、节律与幅度：持续观察，注意呼吸模式的改变