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口腔门诊病历病案管理制度

一、病历书写基本规范

（一）时效性要求

门诊初诊病历应在接诊后30分钟内完成书写，复诊病历需在当次诊疗结束后即时完成。急诊患者病历需在处置同时记录关键信息，抢救完成后6小时内补记完整并注明补记时间。因抢救急危患者未能及时书写病历时，参与抢救的医师应在抢救结束后6小时内据实补记，记录内容需包含患者基本信息、抢救时间节点、采取的医疗措施及效果评估。

（二）内容完整性标准

病历内容需涵盖主诉、现病史、既往史、个人史、口腔专科检查、辅助检查结果、诊断（包括主诉诊断与合并诊断）、治疗计划、知情同意记录、诊疗操作记录及医师签名等核心要素。其中：

1.主诉应简明描述患者就诊的主要症状或问题，限20字以内（如“右下后牙疼痛3天”）；

2.现病史需详细记录症状起始时间、性质、发展过程、已采取的治疗及效果（如“3天前食用冷食后出现阵发性疼痛，夜间加重，自行服用布洛芬后缓解2小时”）；

3.既往史需重点记录与口腔疾病相关的系统病史（如糖尿病史、凝血功能障碍史）、药物过敏史（明确记录过敏药物名称及反应）、口腔治疗史（如2年前右下6根管治疗史）；

4.口腔专科检查需按区域系统记录：

-牙体牙髓：逐牙记录牙位（采用国际牙科联合会系统FDI编码，如16表示右上第一磨牙）、颜色、质地、龋损位置及深度（如“16颌面深龋，探痛（+），冷诊激发痛（+），无叩痛”）；

-牙周组织：记录牙龈颜色、形态、出血指数（BI）、牙周探诊深度（PD）（如“34-44颊侧牙龈红肿，BI3，PD4-6mm，附着丧失3mm”）；

-口腔黏膜：描述病损部位、形态、大小、颜色（如“左侧颊黏膜可见2×1cm白色网纹，周围充血”）；

-咬合关系：记录正中合、前伸合、侧方合的接触情况（如“正中合时17与27早接触，前伸合无干扰”）；

-颞下颌关节：检查开口度（正常37-45mm）、开口型、弹响及压痛（如“开口度30mm，开口型偏左，左侧关节区压痛（+）”）；

5.辅助检查需粘贴或引用影像学（如根尖片、CBCT）、实验室（如血常规、凝血功能）报告，注明检查时间及结果关键数据（如“2023-10-05根尖片示16根充欠填，根尖周低密度影约3×4mm”）；

6.诊断需区分主诉诊断（如“16慢性牙髓炎”）与合并诊断（如“34-44慢性牙周炎”），避免遗漏或模糊表述（禁止使用“牙痛待查”等非确定性诊断）；

7.治疗计划需分阶段列明具体措施、预期疗程及费用估算（如“第一阶段：16根管治疗（3次，约1200元）；第二阶段：16全冠修复（1次，约2000元）”）；

8.知情同意记录需包含治疗风险（如根管治疗可能出现根折）、替代方案（如拔牙后种植修复）及患者决策（由患者或授权委托人签署姓名及时间）；

9.诊疗操作记录需详细记录操作步骤、使用材料（如“16开髓，揭顶，拔髓，测量工作长度18mm，使用ProTaper锉预备至F3，氢氧化钙暂封”）、术中情况（如“根管狭窄，16近中根疏通困难”）及术后医嘱（如“24小时内避免患侧咀嚼，3天后复诊”）。

（三）书写规范性要求

病历书写需使用蓝黑或碳素墨水钢笔（电子病历需使用系统默认字体、字号），字迹清晰可辨，修改时采用双线划去错误内容（禁止刮、擦、涂），并在修改处签署修改者姓名及时间。术语需使用全国科学技术名词审定委员会公布的规范名称（如“龋齿”而非“虫牙”），药名使用通用名（如“阿莫西林”而非商品名）。医师签名需为手写全名（电子病历需通过数字签名认证），实习/规培医师书写的病历需经带教医师审核并双签名确认。

二、病历归档与保存管理

（一）归档流程

门诊病历（含纸质与电子版本）实行“诊疗结束即时归档”制度。纸质病历由接诊医师完成书写后，当日下班前交至病案管理部门；电子病历需在系统中完成“提交”操作，自动同步至病案管理数据库。外院转诊患者的既往病历（如X线片、治疗记录）需复印留存，原件退还患者并在本院病历中注明“外院病历已复印归档”。

（二）保存要求

1.保存期限：门诊病历自最后一次诊疗之日起保存不少于15年（儿童患者自年满18周岁起再加5年）；

2.存储环境：纸质病历存放于专用病案柜（带锁、防潮、防火、防虫），按就诊时间顺序分科室（牙体牙髓科、牙周科等）、分年度编号（如2023-YK-001表示2023年牙体牙髓科第1份病历）；电子病历存储于符合国家信息安全等级保护三级标准的服务器，采用“本地+云端”双备份模式（本地备份每周全量备份1次，每日增量备份；云端备份实时同步至异地灾备中心）；

3.特殊病历标识：对涉及传染病（如乙肝）、精神类疾病（如焦虑症）的病历，需在封面右上角