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口腔外科临床诊疗指南及操作规范

口腔外科临床诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体差异制定个性化方案，涵盖疾病诊断、治疗操作、围手术期管理及并发症防控等全流程。以下从接诊评估、常见疾病诊疗规范、核心操作原则、围手术期管理及质量控制等方面展开详述。

一、接诊与评估规范

接诊时需通过系统问诊、专科检查及必要辅助检查完成全面评估。病史采集应重点关注主诉（如疼痛、肿胀、功能障碍）、现病史（起病时间、进展速度、伴随症状）、既往史（高血压、糖尿病、凝血功能障碍等系统性疾病，过敏史，口腔治疗史）及生活习惯（吸烟、饮酒）。专科检查需遵循“视、触、叩、听”顺序：视诊观察颌面部对称性、皮肤黏膜颜色（如红肿、溃疡）、开口度（正常3.7-4.5cm）及开口型（正常为直线型）；触诊检查淋巴结肿大（部位、大小、活动度）、颌骨压痛（提示骨髓炎或骨折）、颞下颌关节弹响或压痛；叩诊判断牙体牙周组织炎症（垂直叩痛提示根尖周炎，水平叩痛提示牙周膜损伤）；听诊关注关节区异常杂音。

辅助检查需根据病情选择：牙片或CBCT（锥形束CT）用于评估阻生牙位置、颌骨病变范围及骨折移位；超声检查颌面部包块（区分囊性或实性）；血常规（感染时白细胞及中性粒细胞升高）、凝血功能（PT、APTT、PLT）、血糖（控制不佳影响愈合）为术前常规；怀疑肿瘤时需结合MRI（软组织分辨率高）、病理活检（切开或穿刺）明确性质。

二、常见疾病诊疗规范

（一）牙及牙槽外科疾病

1.拔牙术：适应症包括无法保留的患牙（严重龋坏、根折）、阻生牙（反复冠周炎的下颌第三磨牙）、正畸减数牙等。禁忌症需严格把握：急性炎症期（需先控制感染）、未控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg）、血糖＞8.88mmol/L的糖尿病、凝血功能障碍（PLT＜50×10?/L或INR＞1.5）、心脏病（6个月内有心肌梗死或心绞痛频繁发作者）。

操作步骤：①麻醉：首选局部浸润或神经阻滞麻醉（如下颌阻生牙采用下牙槽神经+舌神经+颊神经阻滞），过敏者改用阿替卡因。②分离牙龈：使用牙龈分离器彻底分离龈沟，避免撕裂。③挺松患牙：牙挺置于近中颊侧，以牙槽嵴为支点，向颊舌侧缓慢撬动，注意保护邻牙。④拔除：前牙用直钳，后牙用反角钳，摇动（扁根牙）或旋转（圆根牙）结合牵引，避免暴力。⑤处理拔牙窝：刮除炎性肉芽组织，复位牙槽骨板，渗血明显时填塞明胶海绵，牙龈撕裂者缝合。

术后医嘱：咬棉球30分钟，2小时后进食温凉软食，24小时内勿刷牙漱口，避免吮吸创口；疼痛明显者口服非甾体抗炎药（如布洛芬），感染高危者（糖尿病、免疫抑制）预防性使用抗生素（如阿莫西林+甲硝唑）。

2.牙槽骨修整术：适用于拔牙后骨尖、骨隆突影响义齿修复，或牙槽嵴过度吸收导致倒凹者。操作需在拔牙后2-3个月（牙槽骨基本愈合）进行，切开黏骨膜瓣，暴露骨尖，用骨凿或骨钻修整至表面光滑，彻底止血后缝合，避免损伤下牙槽神经（下颌后牙区操作时注意）。

（二）颌面部感染

1.间隙感染：常见于咬肌间隙（下颌角区肿胀、张口受限）、翼下颌间隙（下颌支后缘压痛、张口困难）、颊间隙（颊部肿胀、皮肤发红）。诊断依据病史、临床表现及超声（液性暗区）或穿刺（抽出脓液）。治疗原则：①全身抗感染：根据细菌培养+药敏选择抗生素（首选头孢类+抗厌氧菌药物），重症者静脉给药；②局部处理：脓肿形成后切开引流（咬肌间隙在下颌角下1.5-2cm平行于下颌骨下缘切口，翼下颌间隙经口内翼下颌皱襞外侧纵行切开），放置橡皮引流条，每日换药至无脓液。

2.颌骨骨髓炎：急性者表现为局部剧痛、发热、下唇麻木（下颌骨受累时），X线早期无明显改变（2-4周后可见骨质疏松或死骨）；慢性者可见瘘管、死骨暴露。治疗：急性期全身抗感染+切开引流（排除脓液及坏死组织）；慢性期手术清除死骨（彻底刮除感染灶，保留健康骨组织），术后继续抗生素治疗4-6周。

（三）颌面部创伤

1.软组织损伤：包括擦伤（清洁创面，暴露疗法）、挫伤（早期冷敷，24小时后热敷）、裂伤（6-8小时内清创缝合，分层对位，唇红缘、鼻唇沟等关键部位需精确对齐）、贯通伤（先缝合口内黏膜，再处理肌层及皮肤）。缝合时使用无损伤缝线（如5-0可吸收线缝黏膜，3-0丝线缝皮肤），创缘内卷者需外翻缝合，避免瘢痕增生。

2.颌骨骨折：诊断依据外伤史、局部肿胀压痛、咬合关系错乱（最典型体征）、骨摩擦音（活动骨折段时），CT三维重建明确骨折线位置及移位方向。治疗原则：①复位：尽早（伤后1-2周内）恢复正常咬合关系，手法复位（简单线性骨折）或切开复位（粉碎性、移位明显者）；②固定：颌间固定（牙弓夹板+橡皮圈）用于单纯下颌骨骨折；坚强内固定（钛板钛钉）用于复杂骨折（如髁突骨折、上颌骨LeFort骨折），需确保钛板跨过骨折线