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口腔医学口腔科牙体牙髓病诊疗指南

牙体牙髓病是口腔医学中涉及牙体硬组织及牙髓-根尖周组织疾病的总称，主要包括龋病、牙髓病和根尖周病。其诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体情况制定个性化方案，核心目标为保存活髓、保存患牙，最大程度维持牙体组织完整性及功能。以下从疾病分类、诊断流程、治疗原则、操作规范及术后管理等方面进行系统阐述。

一、常见疾病分类及临床表现

（一）龋病

龋病是牙体硬组织在细菌、食物等多因素作用下发生的慢性进行性破坏，按进展速度分为急性龋、慢性龋、静止龋；按深度分为浅龋、中龋、深龋。浅龋病变局限于釉质或牙骨质，临床可见白垩色或棕褐色斑块，无明显主观症状，探诊可能有粗糙感；中龋累及牙本质浅层，患者对冷、热、酸、甜刺激敏感，刺激去除后症状立即消失，探诊可及龋洞，洞底质地软；深龋病变达牙本质深层，接近牙髓，刺激（尤其冷刺激）引发较明显疼痛，但无自发痛，探诊洞底敏感，偶见露髓孔（需与可复性牙髓炎鉴别）。

（二）牙髓病

牙髓病是牙髓组织的炎症或坏死性疾病，按病程和症状分为可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎（包括急性牙髓炎、慢性牙髓炎、残髓炎、逆行性牙髓炎）及牙髓坏死。可复性牙髓炎表现为受到温度（尤其冷）或化学刺激时出现短暂疼痛，刺激去除后疼痛立即消失，无自发痛，牙髓活力测试反应敏感；急性牙髓炎典型症状为自发痛、夜间痛、放射痛（不能定位患牙）、温度刺激加剧疼痛，检查可见深龋或其他牙体硬组织破坏，探诊洞底可引发剧烈疼痛，牙髓活力测试敏感；慢性牙髓炎多由急性牙髓炎转化或龋病缓慢进展而来，表现为长期冷、热刺激痛或钝痛，可能有轻度自发痛，检查可见深龋洞或充填体，探诊洞底可能有穿髓孔（慢性开放型）或无穿髓孔（慢性闭锁型），牙髓活力测试反应迟钝；残髓炎为根管治疗后残留根髓的炎症，表现为类似牙髓炎的自发痛或咬合痛，温度刺激可引发疼痛，根管探查时有痛感；逆行性牙髓炎由牙周病引起，感染经根尖孔或侧支根管逆行侵入牙髓，表现为牙髓炎症状，同时存在深牙周袋、牙槽骨吸收等牙周组织破坏。

（三）根尖周病

根尖周病是发生在根尖周组织（根尖周膜、牙槽骨、牙骨质）的炎症性疾病，分为急性根尖周炎和慢性根尖周炎。急性根尖周炎早期（浆液期）表现为患牙咬合痛、浮出感，叩诊疼痛（+）~（++），牙髓多已坏死；发展至化脓期（急性牙槽脓肿）时，患牙有剧烈持续跳痛，叩诊（+++），根尖区黏膜红肿、压痛，可伴局部淋巴结肿大及全身症状（如发热），根据脓液扩散方向分为根尖周脓肿（局限于根尖部）、骨膜下脓肿（脓液积聚于骨膜下，肿胀明显、压痛剧烈）、黏膜下脓肿（脓液突破骨膜至黏膜下，肿胀变软、波动感明显）。慢性根尖周炎多由急性根尖周炎转化或牙髓慢性感染引起，无明显自发痛，可能有咀嚼不适或牙龈反复肿胀、瘘管形成，分为根尖周肉芽肿（X线显示根尖部圆形透射影，边界清晰）、慢性根尖周脓肿（X线透射影边界模糊，可见瘘管）、根尖周囊肿（X线透射影边界清晰，有阻射白线，较大时可致颌骨膨隆）。

二、诊断流程与鉴别诊断

（一）病史采集

详细询问主诉（如疼痛性质、持续时间）、现病史（疼痛诱因、缓解方式、治疗史）、既往史（全身疾病史、口腔治疗史）及过敏史（尤其局麻药物、充填材料）。需重点关注疼痛特征：自发痛提示不可复性牙髓炎或急性根尖周炎；夜间痛、放射痛多见于急性牙髓炎；咬合痛多见于根尖周病；与体位相关的胀痛（如低头时加重）可能为急性根尖周炎骨膜下脓肿期。

（二）临床检查

1.视诊与探诊：观察牙体有无龋坏、充填体、隐裂、楔状缺损，牙龈有无红肿、瘘管；用探针检查龋洞深度、敏感度，探查是否有穿髓孔（注意动作轻柔，避免引发剧烈疼痛）。

2.叩诊与扪诊：垂直叩诊（用口镜柄末端轻叩牙冠咬合面）评估根尖周组织炎症，水平叩诊（叩击牙冠颊舌面）评估牙周膜炎症；扪诊根尖区黏膜是否有压痛、波动感。

3.温度测试：使用冷诊法（冰棒、氯乙烷）或热诊法（热牙胶）测试患牙及对照牙（对侧同名牙或邻牙），记录反应（无反应、敏感、迟缓痛）。可复性牙髓炎表现为一过性敏感，不可复性牙髓炎表现为持续疼痛或迟缓痛，牙髓坏死无反应。

4.电活力测试：用于判断牙髓活力，需注意操作前干燥牙面，从低电流开始逐渐增加，避免引起患者不适。结果需结合临床症状综合分析（如年轻恒牙牙髓血运丰富，电测值可能低于成人；老年人牙髓退行性变，电测值可能偏高）。

（三）影像学检查

根尖片（X线牙片）是常规检查，可显示龋坏深度、牙髓腔形态、根尖周透射影范围及牙槽骨吸收情况；锥形束CT（CBCT）用于复杂病例（如根管变异、根管遗漏、根尖周病变与上颌窦或下牙槽神经管关系），可提供三维影像，辅助精准诊断。

（四）鉴别诊断

需与牙周病（如牙周脓肿，表现为牙龈肿胀、牙周袋溢脓，无牙体硬组织破坏，牙