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口腔诊所各类知情同意书

一、常规口腔治疗知情同意书

治疗内容：本次拟实施的治疗项目为（具体填写：如龋病充填、简单牙体预备、窝沟封闭等），治疗目的为（具体填写：如去除龋坏组织、恢复牙齿形态功能、预防龋病等）。治疗步骤包括（根据实际情况填写：如清洁牙面-去腐-隔湿-充填-调合抛光等）。

已知风险及可能并发症：

1.充填治疗可能出现充填物部分或完全脱落（与牙齿固位条件、咬合力、日常使用习惯相关），需重新充填；

2.深龋或接近牙髓的患牙在去腐或备洞过程中可能激惹牙髓，导致术后出现冷热敏感，部分患者可能发展为牙髓炎，需进一步根管治疗；

3.因牙齿解剖变异（如隐裂、发育不良）或操作局限，可能存在肉眼无法发现的微小龋坏或裂隙，治疗后可能继续发展；

4.树脂类材料可能出现颜色随时间变化（如色素沉着），与天然牙色差异增大；

5.治疗过程中可能因患者吞咽、突然移动等导致器械误触黏膜，造成轻微擦伤（可自行愈合）。

患者权利与义务：

-有权了解治疗方案的替代选项（如银汞合金充填、嵌体修复等）及其优缺点，医生已详细说明；

-需如实告知过敏史（如对树脂、粘接剂成分过敏）、全身疾病史（如凝血功能障碍）及近期用药情况（如抗凝药物）；

-治疗中需配合保持体位稳定，如有不适及时举手示意，避免突然动作；

-治疗后24小时内避免用患侧咀嚼硬物，树脂充填后2小时内禁食过冷过热食物；

-出现持续疼痛、充填物脱落等异常情况需及时复诊。

患者确认：本人已充分理解上述内容，同意接受本次治疗，并承担因个体差异或不可预见因素导致的风险。

患者/监护人签名：__________日期：__________

二、拔牙术知情同意书

治疗内容：拟拔除患牙为（填写牙位：如左下颌第三磨牙），患牙状况为（填写：如阻生、残根、松动牙等），拔牙目的为（填写：如消除感染灶、解除疼痛、为修复/正畸创造条件等）。手术步骤包括（根据实际情况填写：如局部麻醉-分离牙龈-挺松患牙-钳拔-搔刮牙槽窝-缝合等）。

已知风险及可能并发症：

1.出血：术后24小时内唾液中带血丝为正常现象，若出现活动性出血（如血液呈鲜红色持续涌出），需立即就诊；

2.感染：表现为术后3-4天剧烈疼痛（干槽症）、局部肿胀、发热，可能需清创、抗感染治疗；

3.神经损伤：如下牙槽神经损伤可能导致下唇、颏部麻木（多为暂时性，部分可能持续数月甚至永久）；

4.邻牙/对颌牙损伤：可能因操作或挺力传导导致邻牙松动、牙体折裂或对颌牙磨损；

5.断根残留：复杂牙（如阻生智齿、钙化严重的残根）可能出现断根，若断根小于5mm且无感染，可保留观察；

6.上颌窦穿孔：上颌后牙拔除时可能穿通上颌窦，表现为鼓气时鼻腔漏气，需避免擤鼻，必要时行穿孔修补；

7.颞下颌关节损伤：张口时间过长或过大可能导致关节区疼痛、弹响（多可自行缓解）。

患者权利与义务：

-有权选择微创拔牙（如超声骨刀）等替代方案，医生已说明其优缺点（如创伤小但费用较高）；

-需如实告知是否患有高血压（血压＞160/100mmHg暂缓拔牙）、糖尿病（空腹血糖＞8.88mmol/L需控制）、心脏病（心梗半年内禁忌）、血液系统疾病（如白血病、血小板减少）及是否服用抗凝药（如阿司匹林需停药5-7天）；

-女性需说明是否处于月经期（暂缓拔牙）或妊娠期（前3月、后3月禁忌）；

-术后需咬止血棉球30分钟，24小时内不刷牙漱口、不吮吸伤口、不热敷；

-若需缝合，术后7天拆线，避免用患侧咀嚼，可服用抗生素预防感染（过敏者需提前声明）。

患者确认：本人已充分了解拔牙风险及注意事项，同意实施手术，并配合术后护理。

患者/监护人签名：__________日期：__________

三、口腔种植治疗知情同意书

治疗内容：拟在（填写牙位）植入（品牌型号）种植体，种植方案为（填写：如即刻种植、延期种植、上颌窦提升同期种植等），后续需完成（填写：如愈合基台安装、取模、牙冠修复等）步骤。治疗周期约（X月），具体时间根据骨结合情况调整。

已知风险及可能并发症：

1.感染：术区红肿、溢脓，可能导致种植体周围炎，严重时需取出种植体；

2.骨结合失败：因骨质疏松、吸烟、糖尿病控制不佳等因素，种植体与骨组织未形成有效结合，需取出后重新种植；

3.种植体松动/脱落：多因负载过早、咬合创伤或骨吸收导致，可能需调整咬合或二次手术；

4.神经损伤：如下牙槽神经、鼻腭神经损伤，导致术区麻木（多为暂时性）；

5.上颌窦并发症：上颌窦提升术可能出现黏膜穿孔、窦内感染，需暂停种植并处理窦腔；

6.牙龈退缩：种植体颈部暴露，影