老年病科诊疗指南.docxVIP

老年病科诊疗指南

老年人群因生理功能退行性改变、多器官系统功能减退及长期累积的健康问题，其疾病表现、诊断流程及治疗策略与年轻患者存在显著差异。老年病科诊疗需基于“全人照护”理念，关注躯体疾病、功能状态、认知心理及社会环境的综合影响，强调多学科协作与个体化干预。以下从老年患者生理特征、常见问题识别、评估体系构建及干预策略实施等方面展开具体阐述。

一、老年患者生理与病理特征

老年群体的生理衰退具有全身性、渐进性及个体差异性特点。器官功能方面，心血管系统表现为心肌收缩力下降、血管弹性减退、窦房结功能减弱，导致心输出量减少约30%-40%；呼吸系统因肺泡弹性降低、呼吸肌力量减弱，肺活量较青年期下降40%以上；肾脏血流量减少使肾小球滤过率每年约下降1ml/min，65岁以上人群肌酐清除率常低于90ml/min；肝脏代谢酶活性降低，药物首过效应减弱，药物半衰期延长；神经系统则表现为脑体积缩小（年均萎缩约0.5%）、神经递质合成减少，认知与运动协调能力下降。

病理状态下，老年患者疾病呈现“五多”特征：共病多（75%以上老年患者合并≥2种慢性疾病）、症状不典型多（如心肌梗死可能仅表现为乏力或意识模糊，肺炎可能无典型发热咳嗽）、并发症多（感染、血栓、压疮等）、药物不良反应多（因药代动力学改变，不良反应发生率为年轻患者的2-3倍）、功能障碍多（约40%≥65岁人群存在日常生活能力下降）。这些特征要求临床诊疗需突破“单病论治”模式，转向整体评估与综合管理。

二、老年常见问题的识别与评估

（一）老年综合征的筛查

老年综合征是老年人群特有的一组临床症候群，常由多种病理因素共同作用引发，是功能衰退的早期信号。

1.跌倒：65岁以上人群年跌倒发生率约30%，80岁以上达50%。需关注跌倒史（近1年内≥2次跌倒为高风险）、平衡与步态异常（通过TUG测试：从座椅站起-行走3米-转身-返回坐下，耗时＞12秒提示平衡障碍）、视力听力减退（矫正后视力＜0.3或听力损失＞40分贝）、药物因素（镇静催眠药、降压药、降糖药使用）及环境风险（地面湿滑、照明不足、缺乏扶手）。

2.谵妄：住院老年患者发生率约15%-30%，表现为急性起病的注意力不集中、意识波动、认知紊乱。需与痴呆鉴别（谵妄起病急、病程波动、存在可逆诱因），重点排查感染（尤其是肺部、尿路）、电解质紊乱（低钠、高钙）、药物（抗胆碱能药、阿片类）、缺氧及代谢性疾病（肝性脑病、低血糖）。

3.尿失禁：分为压力性（腹压增加时漏尿）、急迫性（突发强烈尿意伴漏尿）、充盈性（膀胱过度充盈导致溢出性漏尿）及混合性。评估需结合排尿日记（记录排尿时间、尿量、漏尿情况）、残余尿量测定（超声或导尿，＞50ml提示膀胱排空障碍）、尿动力学检查及神经系统评估（脊髓病变或糖尿病神经病变可能影响膀胱功能）。

4.营养不良：住院老年患者发生率约20%-50%，表现为体重6个月内下降＞5%或1个月内＞2%、BMI＜20kg/m2、握力＜20kg（女性）或＜26kg（男性）、血清前白蛋白＜150mg/L。需通过微型营养评估简表（MNA-SF）筛查，总分＜12分提示营养不良风险，需进一步评估饮食摄入（24小时回顾法）、消化吸收功能（粪便脂肪测定）及炎症状态（C反应蛋白、IL-6）。

5.衰弱：是一种生理储备下降、抗应激能力减弱的状态，表现为体重减轻（1年内＞5%）、乏力（自觉精力不足）、步速减慢（＜0.8m/s）、握力下降（同营养不良标准）、活动减少（日常活动量显著降低）。符合3项及以上可诊断，需与肌少症鉴别（肌少症以肌肉量减少为核心）。

（二）常见慢性疾病的老年特异性表现

1.心血管系统：老年高血压以收缩压升高为主（单纯收缩期高血压占60%），易出现体位性低血压（站立3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压≥10mmHg）；冠心病症状不典型，约30%表现为无痛性心肌缺血，常以呼吸困难、乏力为首发症状；心力衰竭多为射血分数保留型（HFpEF），以右心衰竭表现为主（下肢水肿、肝淤血），NT-proBNP升高幅度低于年轻患者。

2.神经系统：阿尔茨海默病早期以近记忆减退（如忘记近期事件）、执行功能下降（如无法完成复杂家务）为特征，需与血管性痴呆鉴别（后者起病急、呈阶梯式进展，常伴卒中史）；帕金森病非运动症状突出（便秘、睡眠障碍、嗅觉减退），震颤可能不典型（以下肢为主），易被误诊为特发性震颤。

3.代谢内分泌系统：老年糖尿病以餐后血糖升高为主（β细胞对葡萄糖刺激的敏感性下降），低血糖症状不典型（无明显心悸出汗，直接表现为意识障碍），HbA1c控制目标需个体化（一般患者≤7.5%，frail患者≤8.0%）。

4.呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病（COPD）老年患者肺功能下降更快，急性