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肋骨骨折诊疗指南

肋骨骨折是胸部创伤中最常见的损伤类型，约占所有胸部损伤的40%-60%，其发生与直接或间接暴力作用于胸壁密切相关。尽管多数单根单处肋骨骨折通过保守治疗可获得良好预后，但多根多处肋骨骨折（尤其合并连枷胸时）可能引发严重呼吸循环功能障碍，甚至危及生命。因此，规范肋骨骨折的诊疗流程，早期识别高危病例并采取针对性干预措施，对改善患者预后具有重要意义。

一、流行病学特征与病因机制

肋骨骨折好发于第4-7肋，因其长而固定，缺乏保护；第1-3肋因受锁骨、肩胛骨及胸肌保护，第8-10肋前端为肋软骨连接，第11-12肋为浮肋，活动度大，故较少发生骨折。流行病学数据显示，肋骨骨折多见于45岁以上人群，男性略多于女性，这与老年人群骨质疏松导致骨脆性增加、跌倒或交通伤风险升高有关。

病因可分为直接暴力与间接暴力：直接暴力（如撞击、挤压）多导致受力点处骨折，骨折端常向胸内移位，易损伤胸膜、肺组织或肋间血管，引发血气胸；间接暴力（如胸廓挤压伤）多通过传导应力导致肋骨中段或腋中线处骨折，骨折端向外突出，移位相对较轻。此外，病理性骨折（如骨转移瘤、多发性骨髓瘤）虽少见，但需在无明确外伤史或轻微外伤后发生骨折时重点排查。

二、病理生理与临床表现

单根单处肋骨骨折的主要病理改变为局部骨膜及周围软组织损伤，因肋间肌完整性未受破坏，胸廓稳定性通常保持，呼吸功能影响较小。多根多处肋骨骨折（≥3根肋骨，每根≥2处骨折）可导致局部胸壁失去肋骨支撑，形成“连枷胸”，表现为吸气时软化区胸壁内陷、呼气时外凸的“反常呼吸运动”。这种异常运动不仅降低肺通气效率（潮气量减少30%-50%），还可引发两侧胸腔压力不平衡，导致纵隔随呼吸摆动（纵隔扑动），进一步影响静脉回流及心输出量。

临床表现因骨折严重程度而异：

1.症状：典型表现为受伤部位锐痛或刺痛，咳嗽、深呼吸、变换体位时加重；部分患者主诉呼吸困难（尤其连枷胸或合并肺挫伤时）；若合并血气胸，可出现胸闷、气促，严重者伴发绀、烦躁等缺氧表现。

2.体征：局部压痛明显，可触及骨擦感或异常活动（需避免过度按压以防加重损伤）；胸廓挤压试验阳性（双手挤压胸廓前后或左右，骨折处出现疼痛）；连枷胸患者可见局部胸壁反常运动；合并肺挫伤时听诊可闻及湿啰音，血气胸时患侧呼吸音减弱或消失。

三、辅助检查选择与评估

1.影像学检查

-胸部X线：为首选筛查手段，可显示明显骨折线、移位及血气胸征象，但对肋骨前段（与胸骨重叠）、后段（与肩胛骨重叠）及肋软骨损伤的检出率仅约50%，且难以发现无明显移位的隐匿性骨折。

-胸部CT（平扫+三维重建）：是目前诊断肋骨骨折的“金标准”，分辨率高（可识别2mm以下骨折线），能清晰显示骨折部位、数量、移位方向及周围组织损伤（如肺挫伤范围、血气胸量），尤其对X线阴性但临床高度怀疑骨折的患者（如骨质疏松者、轻微外伤后持续胸痛）具有重要价值。三维重建图像可立体呈现胸廓畸形，为手术方案制定提供依据。

-超声检查：适用于床旁快速评估，可动态观察胸膜腔积液（血气胸）、肺实变及膈肌运动，对合并休克或无法移动的患者更具优势。

2.实验室检查：血常规可监测是否存在感染（白细胞升高）或贫血（血红蛋白下降，提示活动性出血）；动脉血气分析有助于评估呼吸功能（PaO?、PaCO?、氧合指数），指导氧疗及机械通气决策。

四、诊断标准与鉴别诊断

诊断依据：①明确外伤史（直接或间接暴力）；②局部胸痛、压痛及胸廓挤压试验阳性；③影像学（CT或X线）显示肋骨连续性中断。

鉴别诊断需注意：

-肋软骨骨折：X线无法显示，CT可见软骨连续性中断，局部压痛明显但无骨擦感；

-胸壁软组织损伤：疼痛范围较弥散，无骨擦感及胸廓挤压试验阳性；

-肺栓塞：突发胸痛、呼吸困难，但多有下肢静脉血栓史，D-二聚体升高，CT肺动脉造影可鉴别；

-心绞痛/心肌梗死：胸骨后压榨性疼痛，心电图及心肌酶谱异常，无胸壁压痛。

五、治疗原则与方案选择

治疗目标为缓解疼痛、维持胸廓稳定性、预防并发症（如肺不张、肺炎）、促进骨折愈合及恢复呼吸功能。治疗方式需根据骨折类型、患者整体状况及合并伤综合决定。

（一）保守治疗

适用于单根单处或2-3根单处肋骨骨折（无明显移位）、无呼吸功能障碍及合并伤的患者。

1.镇痛管理：有效镇痛是保守治疗的核心，可降低因疼痛抑制咳嗽导致的痰液潴留及肺不张风险。

-药物镇痛：轻度疼痛首选非甾体类抗炎药（如塞来昔布200mgbid，注意消化道及心血管副作用）；中重度疼痛可联合弱阿片类药物（如曲马多50-100mgq6h）或短期使用强阿片类药物（如吗啡缓释片10mgbid，需监测呼吸抑制）；局部疼