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老年髋部骨折诊疗与管理指南

老年髋部骨折是老年人常见的严重创伤，多由低能量跌倒引发，常合并骨质疏松及心脑血管、代谢等基础疾病。其特点为发病率高（全球每年约160万例）、致残率及1年内死亡率高（约20%-30%），且术后功能恢复受多因素影响。规范诊疗与全程管理是降低死亡率、改善预后的核心，需涵盖院前急救、急诊评估、围手术期处理、术后康复及长期随访等全流程。

一、院前急救与转运

老年髋部骨折患者多因跌倒致伤，现场急救需重点关注两点：一是避免二次损伤，二是稳定生命体征。现场人员应保持患者仰卧位，用硬板或担架平稳搬运，禁止屈曲、旋转患髋，可临时用衣物或夹板固定患肢，减少疼痛及骨折端移位风险。同时需快速评估意识状态、呼吸、心率、血压等生命体征，若患者合并意识障碍、呼吸困难或大量出血（如开放性骨折），需优先处理危及生命的情况，如保持气道通畅、止血包扎。转运途中需持续监测生命体征，记录受伤时间、体位及患者主诉（如胸痛、头晕），为后续急诊处理提供依据。

二、急诊评估与诊断

（一）病史采集与体格检查

接诊后需详细采集病史：①跌倒情况：时间、地点、是否有诱因（如头晕、心悸、地面湿滑）；②基础疾病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、帕金森病等；③用药史：抗凝药（如华法林、新型口服抗凝药）、抗血小板药（如阿司匹林）、糖皮质激素、降钙药等；④骨质疏松史及既往骨折史。

体格检查需兼顾局部与全身：局部重点观察患肢是否短缩、外旋畸形（股骨颈骨折典型外旋45°-60°，转子间骨折可达90°），髋部肿胀、压痛（腹股沟中点或大粗隆处），轴向叩击痛（叩击足跟时髋部疼痛加重）；全身检查需关注意识、皮肤温度（评估循环）、呼吸频率（排除肺栓塞或COPD急性加重）、心率及节律（房颤患者需警惕血栓）、腹部体征（排除腹腔脏器损伤）。

（二）实验室与影像学检查

1.实验室检查：需急诊完成血常规（评估贫血及感染）、凝血功能（INR、D-二聚体，指导抗凝管理）、肝肾功能（评估药物代谢能力）、电解质（尤其血钾，避免心律失常）、血糖（控制围手术期血糖）、心肌酶谱及肌钙蛋白（排除心肌梗死）、血气分析（评估氧合及酸碱平衡）。若患者长期服用抗凝药（如利伐沙班），需检测抗Xa因子活性；服用华法林者需监测INR。

2.影像学检查：①X线：骨盆正位+患髋侧位为首选，可明确骨折类型（股骨颈骨折或转子间骨折）、移位程度及是否合并髋臼骨折。需注意约10%的股骨颈骨折在X线中表现为“隐匿性骨折”（无明显移位），此时需结合CT或MRI。②CT：三维重建可清晰显示骨折线、骨碎片位置及关节面情况，尤其适用于X线显示不清或怀疑髋臼损伤者。③MRI：对隐匿性骨折（如骨挫伤、不完全骨折）敏感度最高，若患者无法耐受CT（如严重肾功能不全）或X线阴性但临床高度怀疑骨折，应首选MRI。

三、手术时机与风险评估

（一）手术指征与禁忌

老年髋部骨折原则上需手术治疗（仅预期寿命＜3个月或合并不可逆多器官衰竭者可考虑保守治疗）。保守治疗因需长期卧床，肺炎、压疮、深静脉血栓（DVT）等并发症发生率高达50%以上，1年死亡率可达50%，故仅作为最后选择。

（二）手术时机选择

早期手术（伤后48小时内）可显著降低死亡率（证据等级A级）。研究显示，延迟手术（＞48小时）每增加1天，1年死亡率上升1%-2%。但需在患者全身情况允许下进行：若合并急性心肌梗死（2周内）、脑梗死（2周内）、严重肺部感染（氧合指数＜300）或未控制的心力衰竭（NYHAⅢ-Ⅳ级），需先稳定病情，待风险评估（如心功能分级、肺功能检查）后再决定手术时间。

（三）多学科术前评估（MDT）

由骨科、麻醉科、心内科、呼吸科、内分泌科组成团队，重点评估：①心血管风险：通过心电图、心脏超声、BNP判断是否存在心肌缺血、心功能不全；②呼吸功能：肺功能检查（FEV1/FVC＜70%提示COPD）、动脉血气（PaO2＜60mmHg需警惕呼吸衰竭）；③代谢控制：空腹血糖＜8mmol/L，HbA1c＜8%；④抗凝管理：服用华法林者需停用至INR＜1.5（或予维生素K拮抗），新型口服抗凝药（如达比加群）需根据肾功能调整停药时间（肌酐清除率＞50ml/min者停药24小时，30-50ml/min者停药48小时）；⑤营养状态：血清白蛋白＜30g/L提示营养不良，需术前输注白蛋白或肠内营养支持。

四、手术方式选择

（一）股骨颈骨折

1.内固定术：适用于GardenⅠ-Ⅱ型（无移位或轻度移位）、预期寿命＜10年且活动需求低的患者。常用术式为空心钉内固定（3枚空心螺钉呈倒三角分布），需注意进钉位置（避免穿透股骨头）及加压固定（术后复查X线确认螺钉深度）。

2.人工关节置换术：适用于GardenⅢ-Ⅳ型（明显移位）