老年髋部骨折诊疗专家共识2025版.docxVIP

老年髋部骨折诊疗专家共识2025版

老年髋部骨折是老年人常见的严重创伤，流行病学数据显示，65岁以上人群年发病率约为1.5‰，80岁以上人群发病率显著升高至5‰以上。此类骨折具有高死亡率、高致残率特点，1年内全因死亡率可达15%-30%，仅30%-40%患者可恢复伤前活动能力。随着人口老龄化加剧，规范诊疗流程、优化多学科协作模式已成为改善预后的关键。本共识基于近年循证医学证据及临床实践经验，针对老年髋部骨折诊疗全流程提出标准化建议。

一、早期识别与评估

老年髋部骨折主要表现为髋部疼痛、活动受限，部分患者（尤其合并认知障碍者）可能仅主诉腹股沟区或大腿上段隐痛，需警惕隐匿性骨折。急诊接诊时应遵循快速评估-优先处理原则：首先通过视诊观察患侧下肢是否短缩、外旋畸形（股骨转子间骨折典型表现为外旋90°，股骨颈骨折多为外旋45°-60°）；触诊检查大粗隆区压痛及轴向叩击痛；对无法站立或行走的高龄患者，即使X线未见明确骨折线，仍需高度怀疑，建议行髋关节MRI或CT检查（MRI对骨挫伤、微骨折敏感度达95%以上）。

全身状况评估需采用老年综合评估（CGA）模式，涵盖以下核心内容：①生理功能：通过日常生活能力量表（ADL）评估进食、穿衣等6项基本活动能力，工具性日常生活能力量表（IADL）评估购物、服药等复杂能力；②认知状态：简易智力状态检查量表（MMSE）评分＜24分提示认知障碍，需进一步行蒙特利尔认知评估（MoCA）明确；③营养状况：血清白蛋白＜35g/L、前白蛋白＜150mg/L或近3个月体重下降＞5%提示营养不良；④合并症：重点关注心血管（高血压、冠心病、心律失常）、呼吸系统（慢性阻塞性肺疾病、肺炎）、内分泌（糖尿病）及神经系统（卒中后遗症）疾病；⑤跌倒风险：使用Morse跌倒评估量表，评分＞45分提示高风险，需分析跌倒原因（环境因素、视力障碍、药物影响等）。

二、术前管理

（一）合并症优化

1.心血管系统：高血压患者目标血压控制在140/90mmHg以下（合并糖尿病或慢性肾病者可放宽至150/90mmHg），避免过度降压导致低灌注；冠心病患者需评估心肌缺血风险，近期（3个月内）发生过心肌梗死者需多学科讨论手术时机；房颤患者CHA?DS?-VASc评分≥2分者，术前需平衡血栓与出血风险，华法林需停用5天（INR≤1.5时手术），新型口服抗凝药（如利伐沙班）停用2-3天（CrCl≥50ml/min）或5天（CrCl＜30ml/min），桥接治疗建议使用低分子肝素（LMWH）。

2.呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者需评估肺功能（FEV1/FVC＜70%），术前1周开始使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）及吸入激素，合并感染时经验性使用抗生素（覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）；动脉血氧分压（PaO?）＜60mmHg或二氧化碳分压（PaCO?）＞50mmHg者需术前进行呼吸功能训练（如腹式呼吸、缩唇呼吸），必要时术前24小时给予无创正压通气。

3.内分泌系统：糖尿病患者目标空腹血糖≤8.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）；使用胰岛素者术前可给予基础胰岛素（原剂量的50%-70%），术中监测血糖（每1-2小时1次），术后恢复进食后调整为常规方案。

4.神经系统：卒中后遗症患者需评估肢体肌力（MRC分级＜3级提示严重功能障碍），抗血小板药物（如阿司匹林）术前无需停用（出血风险低），氯吡格雷需停用5天（缺血风险高者可不停用）；癫痫患者需确保抗癫痫药物血药浓度稳定，术前24小时避免漏服。

（二）快速手术策略

多项RCT研究证实，伤后48小时内手术可显著降低死亡率（HR=0.72，95%CI0.58-0.90）及并发症发生率。手术延迟主要原因为合并症评估不充分，建议建立急诊-老年科-骨科绿色通道：急诊完成初步评估后，2小时内启动多学科会诊，4小时内完成CGA核心项目（ADL、MMSE、营养筛查），6小时内完成必要影像学检查（X线+CT/MRI），12小时内确定手术方案。对于ASA分级Ⅲ级以下（或经优化后达Ⅲ级）患者，均应积极手术；ASAⅣ级患者需个体化评估，若预期生存期＞6个月且手术可改善生活质量，仍建议手术。

三、手术方式选择

（一）股骨颈骨折

1.内固定术：适用于GardenⅠ、Ⅱ型（无移位或轻度移位）及部分GardenⅢ型（年轻患者，骨质量良好）。推荐使用3枚空心加压螺钉（呈倒三角形分布，尖端距股骨头软骨下骨5-10mm），或动力髋螺钉（DHS）联合防旋螺钉（适用于股骨颈基底骨折）。需注意：骨质疏松患者（骨密度T值＜-2.5）应联合使用抗骨质疏松药物（如地舒单抗），螺钉需采用双皮质固定（股骨距侧），避免切割。

2.关节置换术：GardenⅢ、Ⅳ型（移位明显）、陈旧性骨