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老年疾病诊疗指南

老年人群因生理功能衰退、器官储备能力下降及长期暴露于环境因素影响，其疾病表现、诊断与治疗均具有独特性。相较于年轻患者，老年疾病常呈现多病共存、症状不典型、病情进展隐匿、药物反应复杂等特点，需结合年龄相关生理变化制定个体化诊疗策略。以下从老年疾病诊疗基本原则、常见慢性病管理、退行性疾病干预、综合征处理及特殊注意事项等方面展开阐述。

一、老年疾病诊疗的核心原则

老年患者的诊疗需突破“单病论治”思维，强调“整体评估-综合干预-动态调整”的全流程管理。首先，需完成老年综合评估（CGA），涵盖躯体功能（日常生活能力、平衡与步态）、认知状态（简易智能精神状态检查MMSE、蒙特利尔认知评估MoCA）、心理情绪（老年抑郁量表GDS）、社会支持（家庭照护能力、经济状况）及环境安全（居家跌倒风险）等维度，全面识别潜在健康风险。其次，明确治疗目标需优先保障生活质量，避免过度治疗。例如，80岁以上frail（衰弱）患者的高血压控制目标可适当放宽至收缩压150-160mmHg，以减少低血压导致的跌倒风险；糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标可调整为7.5%-8.0%，避免低血糖引发的心脑血管事件。最后，注重多学科协作，整合内科、康复科、营养科、心理科及社区照护资源，形成“医院-社区-家庭”连续照护体系。

二、常见老年慢性病的精准管理

（一）老年高血压

老年高血压占60岁以上人群的50%-60%，以单纯收缩期高血压（收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg）为主，常伴脉压差增大（＞60mmHg）、体位性低血压（站立3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压≥10mmHg）及餐后低血压（进餐后2小时内收缩压下降≥20mmHg）。临床表现多不典型，部分患者仅表现为头晕、乏力或无症状，易漏诊。诊断需规范测量：静坐5分钟后测双上臂血压，取较高值；怀疑体位性低血压时需测量卧位、站立1分钟及3分钟血压；动态血压监测（ABPM）可更准确评估24小时血压波动。治疗需遵循“小剂量起始、缓慢达标、平稳降压”原则，优先选择长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（如贝那普利，无干咳者）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如缬沙坦），避免利尿剂（易致电解质紊乱）及α受体阻滞剂（加重体位性低血压）。合并前列腺增生需用α受体阻滞剂时，应睡前服用并监测立位血压。需警惕多重用药影响，如非甾体抗炎药（NSAIDs）可升高血压，需评估必要性后调整。

（二）老年2型糖尿病

老年糖尿病以餐后血糖升高为主，起病隐匿，易出现“无症状性高血糖”或“脆性血糖”（血糖波动大）。并发症多见且严重，包括糖尿病周围神经病变（下肢麻木、疼痛）、糖尿病肾病（尿微量白蛋白升高）及心脑血管事件（心肌梗死、脑梗死风险增加2-4倍）。诊断需结合空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）及HbA1c，需注意部分患者因肾功能减退导致糖化血红蛋白检测偏差，可联合果糖胺（反映2-3周血糖水平）评估。治疗目标需个体化：预期寿命＞10年、无严重并发症者，HbA1c控制在7.0%以下；预期寿命5-10年、合并1-2种慢性病者，控制在7.5%以下；预期寿命＜5年或合并终末期疾病者，控制在8.0%-8.5%。药物选择优先考虑低血糖风险低的药物，如二甲双胍（肾功能正常者）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i，如达格列净，可降低心血管事件）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，如利拉鲁肽，兼具减重作用）；避免使用长效磺脲类（如格列本脲）及胰岛素促泌剂（如瑞格列奈），如需用胰岛素，建议起始剂量减半并密切监测血糖。同时需关注营养支持，合并肌少症者需保证蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg/d），避免过度限制碳水化合物导致肌肉分解。

（三）老年冠心病

老年冠心病常表现为“不典型心绞痛”，如牙痛、上腹痛、呼吸困难或仅表现为乏力、食欲减退，易误诊为消化系统疾病或心功能不全。冠状动脉病变多为多支、弥漫性狭窄，合并钙化及侧支循环丰富。诊断需结合症状、心电图（静息/运动负荷）、心肌酶谱（高敏肌钙蛋白T/Ⅰ）及冠状动脉CTA或造影。治疗强调“改善症状与改善预后”并重：稳定型心绞痛患者需长期服用阿司匹林（无禁忌证）、他汀类药物（LDL-C目标＜1.8mmol/L）及β受体阻滞剂（控制心率55-60次/分）；急性冠脉综合征患者需尽早血运重建（PCI或CABG），但需评估手术风险（如EuroSCOREⅡ评分），75岁以上患者PCI需选择药物洗脱支架并缩短双联抗血小板治疗时间（6个月而非12个月）。需特别注意老年患者抗凝治疗的出血风险，HAS-BLED评分≥3分时需谨慎，可选用新型口服抗凝药（如利伐沙班）并调整剂量（如肌酐清除率30-50ml/min时剂量减半）。

三、老年退行