医院护理不良事件报告及管理制度.docxVIP

医院护理不良事件报告及管理制度

一、护理不良事件的定义与分类

护理不良事件是指在护理过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、用药错误、管路滑脱、输血反应、医院感染等。这些事件可能会影响患者的治疗效果，增加患者痛苦和负担，甚至危及患者生命安全。

1.跌倒与坠床

跌倒与坠床是常见的护理不良事件之一。患者由于年龄、疾病、药物副作用等因素，可能导致身体平衡能力下降、视力和听力减退、认知障碍等，从而增加了跌倒与坠床的风险。例如，老年患者因骨质疏松，跌倒后容易发生骨折；意识不清的患者可能在无人看护时坠床，导致颅脑损伤等严重后果。

2.用药错误

用药错误涵盖了从处方开具到药物使用整个过程中的失误。包括处方错误，如药物剂量不当、药物配伍禁忌等；药品调配错误，如拿错药、贴错标签等；给药错误，如用药途径错误、用药时间错误等。用药错误可能会导致患者治疗效果不佳，甚至引发严重的药物不良反应。

3.管路滑脱

患者身上的各种管路，如胃管、尿管、气管插管、引流管等，若固定不牢、护理不当或患者自行拔除，就可能发生管路滑脱。管路滑脱不仅会影响治疗的正常进行，还可能导致患者出现出血、感染、气胸等并发症，增加患者的痛苦和医疗费用。

4.输血反应

输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的与输血相关的不良反应。常见的输血反应包括发热反应、过敏反应、溶血反应等。输血反应的发生可能与血型不匹配、血液制品质量问题、输血操作不当等因素有关。

5.医院感染

医院感染是指患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院感染的发生与医院环境、医疗器械消毒灭菌不彻底、医护人员手卫生不合格、患者自身免疫力低下等因素密切相关。

二、护理不良事件报告制度

1.报告原则

护理不良事件报告应遵循自愿、主动、非惩罚性的原则。鼓励护理人员积极报告护理不良事件，以便及时发现问题，采取有效的防范措施，避免类似事件的再次发生。对于主动报告护理不良事件的护理人员，不给予惩罚，而是对其勇于承担责任、积极解决问题的态度给予肯定和鼓励。

2.报告范围

所有护理不良事件，无论其严重程度如何，均应及时报告。包括已造成患者伤害的事件，如跌倒导致骨折、用药错误导致不良反应等；以及可能造成患者伤害的潜在事件，如发现药物配伍禁忌但尚未使用、管路固定不牢但未滑脱等。

3.报告流程

-发现与初步评估：护理人员在发现护理不良事件后，应立即对事件进行初步评估，判断事件的严重程度和可能造成的后果。同时，采取必要的急救措施和护理干预，以减少事件对患者的伤害。

-口头报告：在事件发生后的第一时间，护理人员应向护士长进行口头报告。护士长接到报告后，应立即到达现场，了解事件的详细情况，并对患者的病情进行评估。如果事件较为严重，护士长应同时向科主任和护理部进行口头报告。

-书面报告：在口头报告后的24小时内，护理人员应填写《护理不良事件报告表》，详细记录事件的发生时间、地点、经过、患者的基本情况、处理措施及结果等内容。护士长应对报告表进行审核，并签字确认。然后将报告表上报至护理部。

-特殊情况报告：对于严重的护理不良事件，如导致患者死亡、严重残疾或群体性不良事件等，应在事件发生后的1小时内以电话形式向护理部和医院相关领导报告，并在6小时内提交书面报告。

4.报告途径

护理人员可以通过多种途径报告护理不良事件。除了传统的书面报告和口头报告外，还可以利用医院的信息化系统进行电子报告。电子报告具有方便、快捷、可追溯等优点，能够提高报告的效率和准确性。同时，医院还应设立专门的护理不良事件报告邮箱和热线电话，方便护理人员随时报告。

三、护理不良事件管理制度

1.组织管理

医院应成立护理不良事件管理小组，由护理部主任担任组长，成员包括各科室护士长和相关专家。管理小组负责制定护理不良事件报告及管理制度，组织对护理不良事件的调查、分析和处理，提出改进措施和防范建议，并监督措施的落实情况。

2.调查与分析

-调查方法：对于报告的护理不良事件，管理小组应及时组织调查。调查人员应深入现场，与相关护理人员、患者及家属进行沟通交流，查阅病历、护理记录等资料，收集事件的相关信息。同时，还可以采用鱼骨图、根本原因分析法等方法，对事件进行全面、深入的分析。

-分析内容：调查分析应包括事件的发生原因、经过、后果，以及事件发生的根本原因和潜在风险因素。分析过程中应注重从系统和流程的角度查找问题，而不是单纯地追究个人责任。例如，对于用药错误事件，除了分析护理人员的操作失误外，还应考虑药品管理制度、医嘱审核流程、药品标识等方面是否存在问题。

3.处理措施

-对患者的处理：对