边缘性牙龈炎病历书写模板.docxVIP

边缘性牙龈炎病历书写模板

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

二、主诉

刷牙或咬硬物时牙龈出血[X]个月（或其他具体时长）。

三、现病史

患者自述近[X]个月来，在刷牙或咬苹果等硬物时，牙龈容易出血，出血量不多，可自行停止。牙龈出血情况时轻时重，未进行过特殊治疗。近期自觉牙龈局部有轻微肿胀感，无明显疼痛，不影响正常咀嚼及进食。无牙齿松动、移位等现象，也未出现牙龈溢脓、口臭加重等症状。

四、既往史

1.全身健康状况：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病等慢性病史。

2.传染病史：否认有肝炎、结核等传染病史。

3.过敏史：否认对药物、食物等有过敏史。

4.手术外伤史：否认有重大手术及外伤史。

5.预防接种史：按计划进行预防接种。

五、个人史

1.生活习惯：患者平时口腔卫生习惯一般，刷牙方法不正确，每天刷牙12次，每次刷牙时间约12分钟。

2.饮食习惯：偏爱甜食及辛辣刺激性食物，每日饮水较少。

3.吸烟史：无吸烟史。

4.饮酒史：偶有少量饮酒。

六、家族史

家族中无类似牙龈疾病患者，否认有遗传性口腔疾病史。

七、口腔检查

1.口腔卫生状况

菌斑指数（PLI）：采用Silness和L?e菌斑指数法检查，全口牙面菌斑分布较广泛，多数牙面可见软垢附着，PLI平均值约为23级。

牙石指数（CI）：使用GreeneVermillion牙石指数评估，牙颈部可见不同程度的牙石堆积，以下前牙舌侧和上颌第一磨牙颊侧较为明显，CI平均值约为2级。

2.牙龈状况

颜色：牙龈色泽由正常的粉红色变为暗红色，以游离龈和龈乳头明显。

形态：牙龈外形肿胀，边缘变厚，不再紧贴牙面。龈乳头圆钝肥大，部分龈乳头呈球状增生。

质地：牙龈质地松软，缺乏弹性，触碰时容易出血。

探诊深度：使用牙周探针探查，全口多数牙龈探诊深度在23mm之间，个别位点探诊深度可达4mm，但无附着丧失。

探诊出血（BOP）：探诊后牙龈普遍出血，BOP阳性率约为70%80%。

3.牙齿状况

牙列：牙列整齐，无明显拥挤、错位等情况。

咬合：咬合关系基本正常，无明显早接触、干扰等咬合异常。

牙体：未见明显龋坏、磨损、楔状缺损等牙体疾病。

八、辅助检查

1.X线检查

拍摄全口曲面断层片，结果显示牙槽骨高度正常，骨小梁结构清晰，无牙槽骨吸收现象。

2.血常规检查

血常规各项指标均在正常范围内，白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数等无异常，排除血液系统疾病导致的牙龈出血。

九、诊断

根据患者的临床表现、口腔检查及辅助检查结果，诊断为边缘性牙龈炎。

十、诊断依据

1.刷牙或咬硬物时牙龈出血的典型症状。

2.牙龈颜色、形态、质地的改变，如牙龈暗红色、肿胀、松软、探诊出血等。

3.口腔卫生不良，有菌斑、牙石堆积。

4.探诊深度正常，无附着丧失，X线片显示牙槽骨无吸收。

5.血常规检查排除血液系统疾病。

十一、鉴别诊断

1.早期牙周炎

早期牙周炎也可出现牙龈炎症和出血症状，但与边缘性牙龈炎的主要区别在于早期牙周炎有附着丧失和牙槽骨吸收。本患者探诊深度正常，无附着丧失，X线片显示牙槽骨无吸收，故可排除早期牙周炎。

2.血液系统疾病导致的牙龈出血

白血病、血小板减少性紫癜等血液系统疾病可引起牙龈出血，但此类患者除牙龈出血外，常伴有全身其他部位的出血倾向，如鼻出血、皮肤瘀斑等。血常规检查会出现白细胞、血小板等指标的异常。本患者血常规检查正常，无全身其他部位出血表现，可排除血液系统疾病导致的牙龈出血。

3.坏死性溃疡性龈炎

坏死性溃疡性龈炎起病急，牙龈疼痛明显，有典型的牙龈坏死表现，如龈乳头和边缘龈坏死，表面覆盖灰白色假膜，去除假膜后可见出血的溃疡面。患者一般有明显的口臭和全身症状，如发热、乏力等。本患者无牙龈坏死、疼痛等症状，可排除坏死性溃疡性龈炎。

十二、治疗计划

1.基础治疗

口腔卫生指导

向患者详细讲解正确的刷牙方法，如巴氏刷牙法，指导患者每天早晚刷牙，每次刷牙时间不少于3分钟。同时，建议患者使用牙线或牙间隙刷清洁牙间隙，以去除邻面菌斑。告知患者保持良好的口腔卫生习惯对预防和治疗牙龈炎的重要性。

洁治术

采用超声波洁治器去除全口牙面的菌斑、牙石，操作过程中注意避免损伤牙龈组织。洁治后用3%过氧化氢溶液冲洗牙周袋，上碘甘油。

2.复诊与