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包容教育心理辅导记录模板样本

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包容教育心理辅导记录模板样本

【学生基本信息】

*姓名：（学生姓名）

*性别：（男/女/其他）

*出生日期：（年/月/日）

*年级/班级：（所在年级与班级）

*辅导教师：（辅导教师姓名）

*首次辅导日期：（年/月/日）

*本次辅导日期：（年/月/日）

*辅导时间：（开始时间-结束时间，例如：上午X点X分-X点X分）

*辅导地点：（例如：心理辅导室、安静的教室角落等）

*学生主要特殊教育需要/关注焦点：（简要描述，例如：学习障碍、自闭症谱系特征、情绪行为困扰、注意力缺陷等，或其他需要关注的方面）

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【一、辅导缘由与主诉/观察】

*1.转介来源/辅导发起：

*（例如：班主任观察与建议、家长咨询、学生主动求助、定期筛查发现、IEP/个别化教育计划要求等）

*（若为转介，可简述转介人主要关注点）

*2.学生主诉（若学生能够表达）：

*（记录学生对自身问题的描述、感受、困惑或期望，尽量使用学生的原话，并注明语气、情绪状态）

*（例如：“我觉得同学们不喜欢我，不想和我玩。”（低头，声音小））

*3.教师/家长观察与描述：

*（客观记录在学校/家庭中观察到的具体行为表现、情境、频率及对学生学习、社交、情绪等方面的影响）

*（例如：在小组活动中，该生常独自坐在一旁，较少主动参与讨论；当要求被打断时，容易出现情绪激动，表现为大声哭泣或离开座位。）

*4.辅导教师初步印象与关注点：

*（基于观察和初步交流，辅导教师对学生主要问题的初步判断和本次辅导需要重点关注的方面）

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【二、背景信息简述】

*1.家庭基本情况：（根据辅导需要和学生意愿，简要记录对辅导有参考价值的家庭信息，如主要照顾者、家庭氛围等，注意保护隐私）

*2.学校适应情况：（学习兴趣与态度、学业表现、与教师互动、同伴关系、遵守规则等）

*3.既往辅导/干预史：（是否接受过相关心理辅导、特殊教育支持或医疗干预，效果如何）

*4.strengths与资源：（学生的优势、特长、兴趣爱好，以及可利用的家庭、学校、社区资源）

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【三、辅导目标（短期/本次）】

*（根据学生需求和评估结果，设定清晰、具体、可观察、可达成的短期目标或本次辅导目标）

*（例如：1.帮助学生识别并初步表达当感到被孤立时的情绪。2.与学生共同探讨至少一种在小组活动中尝试参与的简单方法。）

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【四、本次辅导过程记录】

*（详细、客观记录辅导过程中的主要环节、使用的辅导技术与方法、学生的反应与互动情况。）

*例如：

*开场：（如何建立关系，引入主题，如：通过“情绪温度计”卡片，引导学生谈论最近一周的心情。学生初始状态较为拘谨，眼神回避。）

*主要辅导过程与内容：

*（辅导者：运用积极倾听、共情技术，鼓励学生表达在班级活动中的感受。学生逐渐放松，提及“感觉大家都很忙，没人理我”。）

*（辅导者：通过角色扮演/绘画/故事等方式，帮助学生理解社交情境，探索不同的应对方式。学生在扮演中尝试主动打招呼，表情由紧张转为略带微笑。）

*（辅导者：引导学生总结自己的优势，增强自信心。学生提到自己“画画很好”，语气中带有自豪。）

*学生反应与参与度：（从沉默到逐渐参与，情绪从低落转为平和，能对辅导者的提问做出回应，并尝试提出自己的想法等。）

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【五、评估与总结】

*1.目标达成情况：（对照本次辅导目标，评估达成程度，例如：大部分达成/部分达成/未达成，简述理由）

*2.学生表现与进步：（记录学生在本次辅导中的积极表现、闪光点、以及任何细微的进步或变化）

*3.存在的问题与挑战：（记录学生仍面临的困难、辅导过程中遇到的挑战）

*4.辅导者反思：（对本次辅导过程、方法、效果的初步反思，以及对学生问题的进一步理解）

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【六、后续计划与建议】

*1.下次辅导计划：（主题、目标、拟采用的方法）

*2.对学校/教师的建议：（例如：建议班主任在小组活动中为该生分配一个明确的、难度适宜的角色；鼓励同学主动与该生交流等。——需注意沟通方式与保密性）

*3.对家长的建议：（例如：建议家长多与孩子谈论学校的趣事，鼓励孩子分享感受；协助孩子在家中练习社交技能等。——需注意沟通方式与保密性）

*4.是否需要转介：（如需要其他专业人士（如医生、言语治疗师等）的介入，在此注明）

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【七、辅导教师签名】

签名：

日期：（年/月