护士个案护理报告范文.docxVIP

护士个案护理报告范文

一、一般资料

患者李女士，56岁，已婚，汉族，初中文化程度，退休工人。因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”于[具体日期]收入我院心内科。患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨性，每次持续约35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未予以重视及正规治疗。近1周来，上述症状发作频繁，程度较前加重，发作时间延长至1015分钟，遂来我院就诊。门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。

患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、高血脂等慢性病史，否认药物过敏史。

二、护理评估

1.身体评估：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

2.心理社会评估：患者因疾病发作频繁，担心病情恶化，表现出焦虑、紧张情绪。患者家庭经济状况一般，丈夫及子女对患者关心照顾较好，能够积极配合治疗。

3.辅助检查：心电图示：窦性心律，ST段压低，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I轻度升高，肌酸激酶同工酶正常。心脏超声示：左室舒张功能减退。血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

三、护理诊断

1.疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

2.焦虑：与担心疾病预后有关。

3.知识缺乏：缺乏冠心病的防治知识。

4.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭。

四、护理目标

1.患者胸痛症状缓解。

2.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。

3.患者能够掌握冠心病的防治知识。

4.患者住院期间不发生并发症或并发症能得到及时发现和处理。

五、护理措施

1.疼痛护理

休息与活动：发作时立即让患者卧床休息，协助患者采取舒适的体位，解开衣领，保持环境安静、舒适。缓解期鼓励患者适当活动，以不引起胸痛发作为度。

吸氧：给予鼻导管吸氧，流量24L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，及时发现病情变化。

用药护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服或静脉滴注，观察药物的疗效及不良反应。硝酸甘油静脉滴注时应严格控制滴速，密切观察血压变化，防止低血压发生。同时遵医嘱给予抗血小板聚集、调脂、稳定斑块等药物治疗。

2.焦虑护理

心理支持：主动与患者沟通，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予安慰和鼓励，向患者解释疾病的发生、发展及治疗过程，增强患者战胜疾病的信心。

介绍成功案例：向患者介绍类似疾病治疗成功的案例，让患者了解疾病是可以控制和治疗的，减轻患者的焦虑情绪。

鼓励家属陪伴：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持，使患者感受到家庭的温暖。

3.知识宣教

疾病知识：向患者及家属讲解冠心病的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预防措施，提高患者对疾病的认识。

饮食指导：指导患者合理饮食，遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则。减少动物脂肪、胆固醇、盐的摄入，增加蔬菜、水果、全谷类食物的摄入。戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料。

运动指导：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的运动计划。鼓励患者进行有氧运动，如散步、慢跑、太极拳等，运动强度以不引起胸痛发作为度。运动时间每周至少150分钟，分35次进行。

用药指导：向患者详细讲解药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不能自行增减药量或停药。告知患者定期复查肝肾功能、血脂、血糖等指标。

自我监测：指导患者学会自我监测病情，如监测血压、心率、胸痛发作情况等。教会患者正确使用血压计和血糖仪，记录血压、血糖变化情况，如有异常及时就医。

4.潜在并发症的护理

急性心肌梗死：密切观察患者胸痛的变化，如胸痛持续不缓解、程度加重、伴有大汗、恶心、呕吐等症状，应立即通知医生，给予心电图、心肌损伤标志物等检查，遵医嘱给予溶栓、介入等治疗。

心律失常：持续心电监护，密切观察患者的心率、心律变化，及时发现心律失常的发生。如出现频发室性早搏、室性心动过速等严重心律失常，应立即通知医生，遵医嘱给予抗心律失常药物治疗或电复律治疗。

心力衰竭：观察