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(新)三级医院评审自评报告(3篇)

三级医院评审自评报告一

一、医院基本情况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级综合性医院。医院占地面积[X]万平方米，建筑面积[X]万平方米。开放床位[X]张，设有临床科室[X]个、医技科室[X]个。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人，中级专业技术人员[X]人。

二、医疗服务

1.门诊服务

优化门诊布局，设立一站式服务中心，为患者提供导诊、挂号、缴费、咨询等一站式服务，减少患者就诊等候时间。近一年来，门诊患者平均等候时间较以往缩短了[X]分钟。

推行分时段预约挂号，通过医院官网、微信公众号、电话等多种渠道为患者提供预约挂号服务。目前，预约挂号率达到了[X]%，有效缓解了挂号难问题。

开展多学科联合门诊，针对复杂疾病患者，组织相关学科专家联合出诊，为患者提供精准、高效的诊疗方案。截至目前，多学科联合门诊已服务患者[X]人次，患者满意度达到了[X]%。

2.住院服务

加强住院床位管理，合理调配床位资源，提高床位周转率。近一年来，床位周转率达到了[X]次/年，平均住院日缩短至[X]天。

开展优质护理服务，实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。目前，优质护理服务病房覆盖率达到了[X]%，患者对护理服务的满意度达到了[X]%。

加强手术管理，严格执行手术分级管理制度，规范手术操作流程，确保手术安全。近一年来，手术成功率达到了[X]%，手术并发症发生率控制在[X]%以内。

三、医疗质量

1.医疗质量管理体系

建立健全医疗质量管理组织体系，成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会等多个专业委员会，明确各委员会的职责和工作制度，定期召开会议，研究解决医疗质量问题。

完善医疗质量管理制度，制定了首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等一系列核心制度，并严格执行。通过定期检查和不定期抽查，确保各项制度落实到位。

加强医疗质量信息化管理，引入电子病历系统、临床路径管理系统、合理用药监测系统等信息化管理工具，实现医疗质量的实时监控和动态管理。

2.医疗安全管理

加强医疗风险评估和预警，建立医疗风险评估制度，对手术、输血、麻醉等高风险医疗操作进行风险评估，并采取相应的防范措施。同时，建立医疗安全预警机制，及时发现和处理医疗安全隐患。

加强患者安全管理，开展患者身份识别、手术部位标识、跌倒坠床防范等患者安全专项活动，提高患者安全意识和防范能力。近一年来，患者跌倒坠床发生率较以往下降了[X]%。

加强医疗纠纷防范和处理，建立医疗纠纷投诉处理机制，及时受理和处理患者投诉。同时，加强与患者的沟通和交流，提高患者对医疗服务的满意度，有效减少了医疗纠纷的发生。近一年来，医疗纠纷发生率较以往下降了[X]%。

四、医疗技术

1.技术开展情况

积极引进和开展新技术、新项目，近一年来，共开展新技术、新项目[X]项，其中填补市内空白的项目有[X]项。如心脏介入治疗技术、腹腔镜微创手术技术、肿瘤放射治疗技术等，为患者提供了更加先进、有效的治疗手段。

加强重点专科建设，目前拥有省级重点专科[X]个、市级重点专科[X]个。各重点专科在人才培养、技术创新、临床服务等方面发挥了示范引领作用，带动了医院整体医疗技术水平的提升。

2.科研与教学

重视科研工作，鼓励医务人员开展科研活动。近一年来，医院共承担科研项目[X]项，其中国家级项目[X]项、省级项目[X]项、市级项目[X]项。发表学术论文[X]篇，其中SCI收录论文[X]篇。

加强教学工作，作为[X]医学院的教学医院，承担着临床教学和实习任务。近一年来，共接收实习学生[X]人，带教教师[X]人。通过开展教学查房、病例讨论、技能培训等教学活动，提高了实习学生的临床实践能力。

五、医院管理

1.人力资源管理

加强人才队伍建设，制定人才培养计划，通过引进高层次人才、选派人员外出进修学习、开展院内培训等方式，提高医务人员的业务素质和专业技能。目前，医院拥有硕士及以上学历人员[X]人，占卫生技术人员总数的[X]%。

完善绩效考核制度，建立以工作量、工作质量、医疗安全、患者满意度等为主要考核指标的绩效考核体系，充分调动医务人员的工作积极性和主动性。

2.财务管理

加强预算管理，建立健全预算管理制度，科学编制预算，严格执行预算，加强预算执行情况的监控和分析，提高资金使用效率。

加强成本核算，建立成本核算制度，对医院的各项成本进行核算和分析，采取有效措施降低医疗成本。近一年来，医院医疗成本较以往下降了[X]%。

3.后勤保障管理

加强后勤基础设施建设，改善医院就医环境。近一年来，投入资金[X]万元，对医院的门诊楼、病房楼进行了改造和装修，更新了部分医疗设