社区慢性病管理方案（高血压 _ 糖尿病）（完整篇·.docxVIP

社区慢性病管理方案（高血压/糖尿病）

一、方案总则

（一）方案背景

根据《“健康中国2030”规划纲要》核心要求，慢性病防控需实现“早防、早筛、早管”，其中高血压、糖尿病作为社区高发慢性病，已成为影响居民健康的主要公共卫生问题。最新基层卫生监测数据显示，我国35岁及以上社区居民高血压患病率达27.6%，糖尿病患病率达11.9%，但两类疾病的规范管理率均不足60%，部分社区甚至存在“筛查覆盖不全、随访不及时、干预不精准”等问题，导致并发症发生率居高不下，既增加患者家庭负担，也占用大量医疗资源。

结合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《“十四五”慢性病防控规划》及最新基层医疗服务优化政策，为构建“防-筛-管-治-康”全链条管理体系，解决当前社区慢性病管理痛点，特制定本方案，适用于辖区内所有常住居民（含流动人口）的高血压、糖尿病管理工作。

（二）基本原则

协同联动：以社区卫生服务中心为核心，联动居委会、上级医院、学校、企业等主体，形成“多方参与、分工明确”的管理网络；

医防融合：整合基本医疗服务与公共卫生服务，将血压/血糖监测、用药指导、健康宣教等内容融入日常管理，避免“重治疗、轻预防”；

分类施策：根据患者病情严重程度、依从性等因素实施分级管理，针对高危人群、稳定期患者、并发症患者制定差异化措施；

智慧支撑：依托信息化平台实现数据实时共享、风险自动预警，提升管理效率与精准度；

公平可及：确保不同年龄、户籍、收入的居民均能平等享受管理服务，重点关注老年、行动不便、低收入等特殊群体。

（三）总体目标

1.短期目标（1年内）

筛查覆盖：辖区35岁及以上居民高血压筛查率≥85%，糖尿病筛查率≥80%；

管理质量：已纳入管理患者规范随访率≥90%，高血压控制率≥65%，糖尿病控制率≥60%；

服务保障：社区卫生服务中心高血压、糖尿病常用药配备率100%，居民健康知识知晓率≥75%。

2.中期目标（2-3年）

形成“智慧平台+家庭医生团队”的成熟管理模式，规范管理率提升至≥95%；

高血压控制率≥75%，糖尿病控制率≥70%，高危人群转归为正常人群比例≥60%；

并发症发生率较基线下降15%，患者满意度≥90%。

3.长期目标（5年）

建立可复制的社区慢性病管理样板，居民健康素养提升20%；

慢性病所致家庭医疗支出占比下降10%，实现“以健康为中心”的管理转型。

二、组织机构与职责分工

（一）三级管理架构

1.区级指导层

组成：区卫生健康部门牵头，联合区疾控中心、区属三甲医院（心内科、内分泌科）专家；

职责：制定区域慢性病管理政策细则、技术标准，开展业务培训与质量督查，协调上级医院资源下沉。

2.社区执行层

核心主体：社区卫生服务中心，设“慢性病管理专项小组”，由中心主任任组长，公卫科科长、全科门诊主任任副组长；

成员构成：

家庭医生团队：全科医生（负责诊疗、方案调整）、公卫医师（负责筛查、随访）、社区护士（负责监测、宣教）；

专业支持人员：药师（用药指导）、营养师（饮食干预）、心理咨询师（心理疏导）；

外部协作人员：居委会联络员（居民动员、信息传递）、志愿者（入户协助、物资发放）。

3.网格落实层

划分标准：按每300-500户居民为1个网格，每个网格配备1名“健康网格员”（由社区护士或居委会工作人员兼任）；

职责：协助开展入户筛查、通知随访、收集居民需求，反馈管理过程中的问题。

（二）核心岗位职责

岗位

具体职责

全科医生

牵头患者建档、诊断评估、处方开具，制定个性化治疗方案，对接双向转诊；

公卫医师

组织社区集中筛查，管理居民健康档案，统计分析管理数据，开展健康宣教活动；

社区护士

协助完成血压/血糖测量、疫苗接种（如流感疫苗），指导居民居家监测方法；

药师

审核处方合理性，提供用药咨询（如服药时间、不良反应处理），定期盘点药品；

居委会联络员

提前通知居民参与筛查/随访，协助查找失联居民，协调社区场地开展健康活动；

健康网格员

每日巡查网格内重点患者（如卧床老人），收集居民对管理服务的意见建议。

三、高危人群识别与干预

（一）高危人群判定标准

1.高血压高危人群（符合以下任意1项）

血压处于“高值范围”（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg）；

超重（BMI24-27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2），尤其是腹型肥胖（男性腰围≥90cm、女性≥85cm）；

一级亲属（父母、子女）有高血压病史；

日均食盐摄入量≥6g，或每周饮酒≥3次（每次白酒≥100ml）；

年龄≥55岁，或合并糖尿病、血脂异常（甘油三酯≥2.26mmol/L）；

长期久坐（每日静坐时