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创伤性低眼压的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，汉族，建筑工人，于2025年7月15日因“左眼被异物击伤后视力下降、眼痛3小时”急诊入院。患者自述3小时前在工地作业时，不慎被飞溅的钢筋碎屑击中左眼，当即出现左眼疼痛，呈刺痛感，伴视力模糊，无头痛、恶心呕吐，无复视及眼球运动障碍。受伤后由工友紧急送至我院急诊科，急诊行眼部初步检查后以“左眼眼球穿通伤、创伤性低眼压”收入眼科病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认眼部手术史及外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒少量，否认粉尘、毒物接触史。家族史：无特殊遗传病史。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，精神状态尚可，急性病容，查体合作。

2.专科检查：

（1）视力检查：右眼裸眼视力1.0，左眼裸眼视力手动/眼前，矫正视力无提高。

（2）眼压检查：采用非接触式眼压计测量，右眼眼压15mmHg，左眼眼压4mmHg（正常范围10-21mmHg），明确存在左眼创伤性低眼压。

（3）裂隙灯检查：左眼眼睑轻度肿胀，结膜混合充血（++），角膜中央偏鼻侧可见一约3mm线性裂伤，边缘不整齐，前房浅（深度约1/3CT），房水混浊（++），可见少量浮游体，虹膜纹理不清，瞳孔呈椭圆形，直径约3mm×4mm，对光反射迟钝，晶状体透明度尚可，玻璃体前界膜可见少量混浊。右眼未见明显异常。

（4）眼底检查：左眼眼底窥不清（因前房混浊及眼压过低导致眼底模糊），右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光存在，视网膜血管走行正常，未见出血、渗出。

（5）眼球运动检查：左眼各方向运动尚可，无明显受限，未诉复视。

3.辅助检查：

（1）眼部CT检查（2025年7月15日急诊）：左眼眼球壁不连续，角膜局部可见低密度裂隙影，前房变浅，玻璃体密度增高，眼内未见明显异物影，眼眶诸骨未见骨折征象。

（2）血常规检查：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，提示轻度炎症反应。

（3）凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围内。

（4）肝肾功能、血糖、电解质检查：均未见明显异常。

（三）病情分析与诊断

根据患者外伤史、症状及专科检查结果，入院诊断为：1.左眼眼球穿通伤（角膜裂伤）；2.左眼创伤性低眼压；3.左眼外伤性前房积血（少量）。创伤性低眼压主要因角膜裂伤导致房水外漏，房水生成与排出平衡失调，眼压急剧下降所致。低眼压可能进一步引起视网膜脱离、黄斑水肿、脉络膜脱离等严重并发症，需紧急处理并加强护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜裂伤、眼压过低导致眼部组织牵拉有关。

2.焦虑：与担心眼部伤情预后、视力恢复情况及医疗费用有关。

3.有感染的风险：与角膜裂伤、眼表屏障破坏、眼内与外界相通有关。

4.感知紊乱：视力下降，与角膜裂伤、前房混浊及低眼压导致视网膜功能受影响有关。

5.知识缺乏：缺乏创伤性低眼压的相关护理知识、康复注意事项及并发症预防知识。

6.有发生并发症的风险：如视网膜脱离、黄斑水肿、脉络膜脱离等，与持续低眼压状态有关。

（二）护理目标

1.患者眼部疼痛症状明显缓解，疼痛评分由入院时的6分（VAS评分法）降至2分以下。

2.患者焦虑情绪得到改善，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。

住院期间患者未发生眼部感染，眼部炎症反应逐渐减轻。

患者左眼视力在病情稳定后有所改善，避免视力进一步下降。

患者及家属掌握创伤性低眼压的护理知识、康复注意事项及并发症预防要点，能正确执行出院后的自我护理措施。

住院期间密切监测病情，及时发现并处理潜在并发症，避免严重并发症发生。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，评估疼痛变化；采取舒适体位，避免眼部受压；创造安静舒适的休养环境，减少不良刺激。

2.心理护理：主动与患者沟通，倾听其顾虑，给予心理支持；向患者及家属详细讲解病情、治疗方案及预后情况，增强其治疗信心；鼓励家属陪伴，给予情感支持。

3.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，遵医嘱给予抗生素眼药水及眼膏滴眼；保持眼部清洁，避免患者用手揉眼；观察眼部有无感染征象，如眼痛加剧、分泌物增多、视力进一步下降等。

4.视力监测与护理：定期监测视力变化，做好记录；避免强光刺激，嘱患者外出时佩戴防护眼镜；指导患者避免剧烈活动，防止眼部外伤加重。

5.健康教育：向患者及家属讲解创伤性低眼压的病因、临床表现、