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社区卫生服务中上消化道出血临床诊疗指南

一、引言

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道出血是社区卫生服务中常见的急症之一，迅速确定出血的病因、部位和及时处理，对预后至关重要。本指南旨在为社区卫生服务机构的医务人员提供上消化道出血的临床诊疗指导，以提高诊断和治疗水平，降低患者的死亡率和并发症发生率。

二、诊断

（一）临床表现

1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。一般来说，幽门以上出血常表现为呕血，若出血量少、速度慢，也可仅见黑便；幽门以下出血通常以黑便为主，但出血量大且速度快时，血液可反流入胃，引起呕血。呕血多呈棕褐色咖啡渣样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致；如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。

2.失血性周围循环衰竭：出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%-50%（约1500-2500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱（脉率大于120次/分钟）等。

3.贫血和血象变化：急性大出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3-4小时以上才出现贫血，出血后24-72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。白细胞计数在出血后2-5小时升高，可达（10-20）×10?/L，血止后2-3天恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。

4.发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，体温一般不超过38.5℃，持续3-5天降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。

5.氮质血症：可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。肠源性氮质血症是指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中尿素氮升高。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时达高峰，大多不超出14.3mmol/L（40mg/dl），3-4日后降至正常。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质潴留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能降至正常。

（二）实验室及辅助检查

1.实验室检查

-血常规：动态观察红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容的变化，有助于判断出血的程度及是否继续出血。

-凝血功能检查：包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等，以了解患者的凝血状态，排除凝血功能障碍性疾病导致的出血。

-肝肾功能检查：了解患者的肝功能、肾功能情况，有助于判断出血的病因，如肝硬化患者可能存在肝功能异常及门静脉高压；同时监测血尿素氮、肌酐等指标，判断有无氮质血症。

-血型及交叉配血：为可能的输血治疗做准备。

2.胃镜检查：是诊断上消化道出血病因的首选方法。一般主张在出血后24-48小时内进行急诊胃镜检查，可直接观察食管、胃、十二指肠球部及降部黏膜情况，确定出血的部位、病因及出血情况，同时还可在胃镜下进行止血治疗。急诊胃镜检查前应纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。

3.X线钡餐检查：主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者。对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段者，则有特殊诊断价值。一般在出血停止数天后进行。

4.其他检查：选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描等主要适用于无法进行胃镜检查，且仍有活动性出血的患者，可发现出血部位，但对技术要求较高，费用也相对较贵。

（三）出血严重程度及病情判断

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