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医护上门服务知情同意书

一、服务内容与项目

本医护上门服务（以下简称“本服务”）提供以下类别护理服务，具体项目以服务前双方确认的《服务项目确认单》为准：

（一）基础护理服务

1.生命体征监测：包括体温、血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率等指标的测量与记录；

2.基础护理操作：涵盖静脉采血、皮下/肌内注射、胰岛素注射（需经培训确认操作环境安全）、导尿管更换（仅限长期留置患者且无急性感染）、鼻饲管维护（含喂食指导）、伤口/造口护理（仅限非感染性、非活动性出血创面）；

3.基础健康指导：包括用药提醒（仅限医嘱明确的口服药）、饮食指导（需结合患者疾病类型）、体位管理（如压疮预防体位调整）。

（二）专科护理服务

1.慢性疾病管理：针对糖尿病患者的血糖监测与用药调整指导（需提供近期糖化血红蛋白报告）、高血压患者的血压波动分析与生活方式干预；

2.术后康复护理：包括关节置换术后肢体功能锻炼指导（需提供手术记录及康复计划）、胸腔/腹腔引流管维护（仅限拔管前稳定期）；

3.老年综合护理：针对失能/半失能老人的吞咽功能评估（需家属在场）、跌倒风险评估及预防措施指导、认知功能简易筛查（MMSE量表）。

（三）其他增值服务

经双方协商一致，可提供以下服务（需额外签署补充协议）：

1.医疗设备使用指导：如家用制氧机、无创呼吸机的操作培训（需设备符合医疗标准）；

2.健康档案管理：定期整理患者健康数据并生成趋势分析报告（数据仅用于护理参考）。

二、服务对象与适用条件

（一）适用对象需同时满足以下条件：

1.因疾病、伤残或年龄原因导致行动不便，无法自主前往医疗机构接受护理；

2.病情处于稳定期（参照《社区护理分级标准》），无以下情形：

（1）生命体征不稳定（如收缩压＞180mmHg或＜90mmHg、血氧饱和度＜90%未吸氧状态）；

（2）存在急性感染（如肺炎发热＞38.5℃、尿路感染伴肉眼血尿）；

（3）需紧急手术或急诊处理（如消化道出血、癫痫持续状态）；

（4）传染病急性期（如活动性肺结核、急性甲型肝炎）。

（二）服务对象为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，需由监护人全程陪同并签署本同意书。

三、服务流程与实施规范

（一）预约与评估

1.预约时，服务对象/监护人（以下简称“甲方”）需提供患者姓名、年龄、身份证号、联系方式、居住地址（精确到楼层门牌号）、主要疾病史（需附近期病历或检查报告）、当前用药清单（含剂量与频次）；

2.乙方（提供服务的医疗机构）在收到预约信息后24小时内安排护士进行初步电话评估，确认是否符合服务条件；

3.首次服务前，乙方需派2名医护人员（至少1名执业护士）进行现场评估，内容包括：

（1）居住环境安全性（如地面防滑、照明充足、通道无障碍物）；

（2）患者当前身体状况（需测量生命体征并记录）；

（3）护理操作所需物品准备情况（如换药需备齐无菌纱布、碘伏，注射需备齐酒精棉片）；

（4）家属/照护者配合能力（如是否能协助固定患者肢体）。

（二）服务确认与实施

1.现场评估通过后，双方签署《服务项目确认单》，明确服务内容、时间（精确到30分钟区间）、频次（如每周2次）、收费标准及注意事项；

2.服务实施时，医护人员需佩戴工作牌（含姓名、执业证书编号），携带《护士执业证书》原件供甲方核对；

3.操作过程中需全程遵循《基础护理操作规范》（WS/T698-2020），使用一次性医疗用品（需展示包装完整性），医疗废物按《医疗废物管理条例》分类收集，交由甲方暂存（需放置于专用黄色垃圾袋），由乙方下次服务时带回处理；

4.操作结束后，医护人员需填写《护理记录单》，记录操作过程、患者反应（如注射后局部有无红肿）、异常情况（如测量血压时患者诉头晕），由甲方签字确认。

（三）服务终止与变更

1.服务期间，如出现以下情形之一，乙方有权单方终止服务并提前24小时通知甲方：

（1）患者病情恶化（如出现意识改变、剧烈胸痛）；

（2）甲方未按要求准备操作物品（如未提供无菌换药包导致无法完成伤口护理）；

（3）居住环境存在安全隐患且拒绝整改（如地面湿滑经提醒仍未擦干）；

（4）甲方或家属干扰医护人员正常操作（如强行要求调整胰岛素剂量）。

2.甲方要求变更服务内容或时间的，需提前48小时书面通知乙方，经乙方评估同意后重新签署《服务项目确认单》；如因临时变更导致乙方额外支出（如跨区域调度人员），甲方需承担相应费用（以乙方出具的费用清单为准）。

四、风险告知与责任划分

（一）已知风险提