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银屑病病历书写模板

患者姓名：张三性别：男年龄：38岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：教师住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

全身红斑、鳞屑伴瘙痒10年，加重1月。

二、现病史

患者于2013年8月无明显诱因头皮出现散在红色丘疹，约粟粒大小，伴轻度瘙痒，未予重视。2周后双肘伸侧出现类似皮疹，逐渐扩大至硬币大小，表面覆白色鳞屑，搔抓后鳞屑脱落，可见淡红色薄膜，轻刮薄膜见点状出血（患者自述当时就医时医生提及“薄膜现象”“Auspitz征”）。当地医院诊断为“银屑病”，予“复方氟米松软膏”外擦，皮疹部分消退，但停药2月后复发，范围扩展至躯干及双下肢伸侧，以腰骶部、胫前区为著，呈斑块状，鳞屑较厚。

2015年因工作压力增大，皮疹泛发至面部（前额、耳后），伴剧烈瘙痒，夜间影响睡眠，外院予“卡泊三醇软膏”联合“哈西奈德溶液”外用，配合“阿维A胶囊10mg/日”口服，2周后瘙痒缓解，皮疹变薄，1月后斑块缩小50%，维持治疗3月后自行停药。此后病情反复，每年冬春季节加重，夏秋缓解，发作时皮疹以斑块为主，偶见点滴状新发丘疹，曾自行使用“地奈德乳膏”“他克莫司软膏”，效果逐渐减弱。

2023年9月因感冒发热（体温38.5℃，持续3天）后皮疹突然加重，躯干、四肢泛发红色斑块，融合成大片，覆盖全身约40%体表面积（BSA），鳞屑增厚呈蛎壳状，头皮受累区域头发呈束状（束状发），伴剧烈瘙痒，夜间需口服“氯雷他定片”方可入睡。否认关节肿痛、晨僵，否认口腔、外阴黏膜溃疡，否认发热、乏力等全身症状。本次发病以来，食欲、睡眠因瘙痒受影响，大便2-3日1次（质干），小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

2018年诊断“高脂血症”（具体数值不详），未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2010年行“阑尾切除术”；否认输血史；否认食物过敏史，否认青霉素、头孢类抗生素过敏史。

四、个人史

生于本地，久居无异地居住史；教师职业，长期站立授课，精神压力中等；吸烟史10年（10支/日），饮酒史5年（啤酒200ml/周），已戒烟2年，限酒；饮食偏辛辣，喜食火锅、烧烤；否认接触化学制剂、油漆等有害物质；睡眠质量一般（平均6小时/日），近期因瘙痒夜间易醒2-3次。

五、家族史

父亲65岁，患“银屑病”（30岁起病，现以头皮受累为主）；母亲体健；妻子及10岁儿子无皮肤病史；否认其他家族性遗传病史。

六、体格检查

T36.7℃P78次/分R18次/分BP125/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀，头皮可见片状浸润性红斑，上覆厚层银白色鳞屑，境界清楚，头发呈束状（束状发），无断发、脱发；颜面：前额、耳后见散在钱币状红斑，鳞屑较薄；颈部：颈后可见3cm×4cm斑块，边缘隆起；躯干：胸背部、腰腹部见广泛融合性红斑，占体表面积约35%，表面鳞屑厚积，部分区域因搔抓见点状出血（Auspitz征阳性）；四肢：双上肢伸侧（肘、前臂）、双下肢伸侧（膝、胫前）见钱币至手掌大小斑块，胫前区斑块融合成大片，左小腿可见2处抓痕（0.5cm×1cm），无渗液；双下肢屈侧、手足掌跖未见明显皮疹。

黏膜：口腔黏膜光滑，无充血、溃疡；甲：双手拇指、示指指甲可见顶针样凹陷（3-5个/甲），无甲剥离、甲增厚；关节：各关节无肿胀、压痛，活动无受限；心肺：心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱、四肢无畸形，神经系统查体未见异常。

七、辅助检查

2023年10月15日本院门诊：

-血常规：WBC7.2×10?/L，NEUT%65%，LYM%28%，Hb138g/L，PLT245×10?/L；

-肝肾功能：ALT32U/L，AST25U/L，ALB42g/L，Scr78μmol/L，BUN4.5mmol/L；

-血脂：TC5.8mmol/L（↑），TG1.7mmol/L（↑），LDL-C3.9mmol/L（↑）；

-空腹血糖：5.2mmol/L；

-皮肤镜检查：皮疹区可见规则分布的点状血管（逗号状血管），周围有白色鳞屑覆盖，符合银屑病特征；

-胸部X线：心肺未见明显异常；

-关节超声（双手指、腕、膝）：未见滑膜增厚、积液及骨侵蚀。

八、初步诊断

1.寻常型银屑病（斑块状，中重度，PASI评分12分，