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医院手卫生管理制度

一、目的

为加强医院手卫生管理，规范医务人员手卫生行为，提高手卫生依从性，减少医院感染的发生，保障医疗质量和患者安全，根据《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》等相关法律法规和规范要求，结合医院实际情况，制定本制度。

二、定义

1.手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

4.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

三、手卫生设施配备要求

1.洗手设施

-各科室应配备足够的洗手设施，包括洗手池、水龙头、肥皂（皂液）、干手用品等。

-洗手池应采用非手触式水龙头，数量应根据科室实际工作需要合理设置，一般每2-4张病床至少设置1个洗手池。

-肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院宜使用皂液。皂液器应定期清洁和消毒，避免滋生细菌。

-干手用品可选用一次性纸巾、干手器等。使用一次性纸巾时，应放置在易取放的位置，并及时补充；使用干手器时，应定期清洁和维护，确保其正常运行。

2.速干手消毒剂

-各科室应在治疗车、换药车、病历夹、医生办公桌、护士站等操作区域附近配备速干手消毒剂，方便医务人员随时进行手卫生。

-速干手消毒剂应符合国家相关标准和规定，具有良好的杀菌效果和安全性。

-速干手消毒剂的包装应密封良好，标明有效成分、使用方法、有效期等信息。

四、手卫生指征

1.洗手指征

-直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

-接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

-穿脱隔离衣前后，摘手套后。

-进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

-接触患者周围环境及物品后。

-处理药物或配餐前。

2.卫生手消毒指征

-接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

-直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

3.外科手消毒指征

-外科手术前。

-其他进入体腔的侵入性操作前。

五、手卫生方法

1.洗手方法

-采用流动水洗手，使双手充分浸湿。

-取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

-认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

-掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

-手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

-掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

-弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

-右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

-将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

-在流动水下彻底冲净双手，用干手用品擦干，或自然晾干。

2.卫生手消毒方法

-取适量的速干手消毒剂于掌心。

-按照洗手方法的揉搓步骤，使消毒剂覆盖双手的每个部位，揉搓至双手干燥。

3.外科手消毒方法

-洗手

-修剪指甲、清除指甲下的污垢。

-在流动水下，使双手充分淋湿。

-取适量的肥皂（皂液）清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。

-清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

-流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

-使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。

-消毒

-取适量的外科手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，认真揉搓3-5分钟，直至消毒剂干燥。

-消毒过程中，应保持双手高于肘部，使消毒剂自手部流向肘部。

六、手卫生质量监测

1.监测部门

医院感染管理科负责对全院医务人员手卫生质量进行监测。

2.监测频率

-每月对重点部门（如手术室、重症监护室、新生儿室、消毒供应中心等）医务人员的手卫生状况进行监测。

-每季度对其他科室医务人员的手卫生状况进行监测。

-当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并增加监测频率。

3.监测方法

采用涂抹法进行采样，按照《医院消毒卫生