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2025年三基三严病历书写知识测试试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

2.首次病程记录的完成时限为患者入院后：

A.4小时内

B.6小时内

C.8小时内

D.24小时内

3.手术记录应当在术后几小时内由手术者完成？特殊情况下由第一助手书写时，须经手术者审阅签名？

A.2小时

B.6小时

C.12小时

D.24小时

4.关于病历修改规范，下列表述错误的是：

A.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任

B.修改时应注明修改时间，修改人签名

C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹

D.实习医务人员书写的病历无需上级医师审核签名

5.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

6.入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

7.下列哪项不属于病程记录的内容？

A.上级医师查房记录

B.疑难病例讨论记录

C.手术同意书

D.抢救记录

8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，下列操作错误的是：

A.由患者本人签署同意书

B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字

C.患者因病无法签字时，由其近亲属签字；无近亲属的，由关系人签字

D.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字，但无需记录

9.关于体温单的填写，下列说法正确的是：

A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天

B.体温单中“血压”栏仅需记录入院时血压

C.患者拒绝测量体温时，应在体温单相应位置标注“拒测”

D.物理降温后30分钟需复测体温并记录

10.下列关于会诊记录的描述，错误的是：

A.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成

B.急会诊时，会诊医师应在10分钟内到达现场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

C.会诊记录需包含会诊意见、会诊医师签名及会诊时间

D.会诊申请单只需经申请科室住院医师签名即可

11.抢救记录的内容不包括：

A.抢救时间（具体到分钟）

B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称

C.抢救过程中使用的药品剂量、仪器设备

D.患者家属对抢救的主观评价

12.新生儿病历应增加的特殊记录内容是：

A.出生时Apgar评分

B.母亲妊娠史

C.喂养方式

D.以上均是

13.关于出院记录的内容，下列表述错误的是：

A.应包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱

B.出院医嘱需具体明确，包括用药指导、复诊时间、康复注意事项等

C.出院记录由经治医师书写，无需上级医师审核

D.出院记录应在患者出院后24小时内完成

14.下列哪项不属于病历中需永久保存的内容？

A.门（急）诊病历

B.住院病历

C.死亡病例讨论记录

D.手术安全核查记录

15.对病历中患者隐私信息的保护，下列做法错误的是：

A.病历书写中需隐去患者身份证号、联系方式等敏感信息

B.电子病历系统设置访问权限，仅允许授权人员查看

C.因教学需要使用病历时，需隐去患者姓名、肖像等可识别信息

D.为方便沟通，可在公共区域讨论患者病情

二、多项选择题（每题3分，共30分）

1.病历书写的基本原则包括：

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.重点突出、层次分明

D.使用医学术语，表述准确

2.首次病程记录的内容应包括：

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

3.下列属于手术记录内容的有：

A.手术时间、术前诊断、术中诊断

B.麻醉方式、手术方式、手术者及助手姓名

C.术中出血、输血输液情况

D.术后注意事项及是否需要监护

4.关于电子病历的管理，正确的要求是：

A.电子病历系统需具备患者诊疗信息的记录、存储、管理功能

B.电