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创伤后双侧髋关节病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，68岁，已婚，退休教师，于2025年3月10日因“双侧髋关节疼痛伴活动受限5年，加重1个月”入院。患者籍贯为山东省济南市，现居住于济南市历下区某小区，育有1子1女，均健康，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担本次治疗及护理费用。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（二）主诉与现病史

患者5年前因行走时不慎摔倒，臀部着地，当时感双侧髋关节疼痛，活动轻度受限，无昏迷、呕吐，送至当地医院就诊，行X线检查示“双侧髋关节未见明显骨折”，给予卧床休息、局部冷敷及口服“布洛芬缓释胶囊”对症治疗后，疼痛稍缓解。此后患者双侧髋关节疼痛反复发作，活动后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。1个月前患者无明显诱因出现双侧髋关节疼痛明显加重，呈持续性钝痛，夜间尤甚，影响睡眠，行走时需借助双拐，活动范围明显受限，无法完成下蹲、上下楼梯等动作。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“创伤后双侧髋关节病”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位（需借助双拐），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

专科检查：双侧髋关节无明显肿胀，皮温正常，双侧腹股沟中点压痛（+），大转子叩痛（+），双侧髋关节活动度：左侧髋关节屈曲70°，后伸10°，内收15°，外展20°，内旋10°，外旋15°；右侧髋关节屈曲65°，后伸8°，内收10°，外展15°，内旋8°，外旋12°。双侧“4”字试验（+），托马斯征（-）。双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.X线检查（2025年3月10日，我院）：双侧髋关节正侧位片示双侧髋臼边缘骨质增生，关节间隙变窄，左侧为著，双侧股骨头形态尚可，未见明显塌陷，关节面毛糙，可见骨质硬化。

2.CT检查（2025年3月11日，我院）：双侧髋关节CT平扫示双侧髋臼及股骨头可见骨质增生，关节间隙不均匀狭窄，左侧关节间隙最窄处约2mm，右侧约3mm，关节面下可见小囊状低密度影，双侧髋关节腔内可见少量积液。

3.MRI检查（2025年3月12日，我院）：双侧髋关节MRI示双侧股骨头骨髓信号未见明显异常，双侧髋臼软骨变薄、毛糙，软骨下骨可见骨髓水肿信号，双侧髋关节腔内可见少量长T1长T2积液信号，周围软组织未见明显异常。

4.实验室检查（2025年3月10日，我院）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血沉25mm/h，C反应蛋白15mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体均阴性。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者双侧髋关节疼痛明显，活动受限，日常生活能力下降，如无法独立完成穿衣、洗漱、如厕等活动，需依赖家属协助。睡眠质量差，夜间因疼痛易醒。

2.心理状态评估：患者因长期疼痛及活动受限，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及给家庭带来负担，精神状态欠佳，对治疗缺乏信心。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，子女孝顺，能给予充分的照顾和情感支持，但患者担心长期依赖家属会影响子女工作和生活，存在心理压力。患者退休前为教师，有一定的文化水平，对疾病相关知识有一定的需求。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.慢性疼痛：与双侧髋关节软骨损伤、骨质增生及关节积液有关。

2.肢体活动障碍：与髋关节疼痛、关节活动受限有关。

3.睡眠形态紊乱：与夜间髋关节疼痛加重有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、生活自理能力下降及给家庭带来负担有关。

5.知