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创伤后足舟骨坏死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，货车司机，于2025年3月15日因“左足外伤后疼痛、活动受限3个月，加重1周”入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟酒。

（二）主诉与现病史

患者3个月前驾驶货车时发生追尾事故，左足被驾驶室重物砸伤，当时感左足剧烈疼痛、肿胀，活动不能，遂被紧急送往当地医院就诊。查体示左足背明显肿胀、压痛，可触及骨擦感，左踝关节活动受限。急诊行左足X线检查示：左足舟骨骨折，骨折线清晰，无明显移位。予左足石膏托外固定、抬高患肢、冷敷及对症止痛治疗（具体药物及剂量不详），疼痛稍缓解后出院回家休养。出院后患者未严格遵医嘱卧床休息，时常自行拆除石膏托下地活动。1个月前逐渐出现左足背疼痛加重，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，伴左足活动时疼痛加剧，行走困难。1周前上述症状进一步加重，左足背出现明显肿胀、皮肤温度升高，遂来我院就诊，门诊行左足CT检查示：左足舟骨骨折断端骨质密度不均，可见囊状低密度影，骨折线模糊，考虑创伤后足舟骨坏死早期改变。为求进一步诊治，门诊以“创伤后左足舟骨坏死”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史，无外伤手术史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区接触史。职业为货车司机，长期久坐、久站。生活习惯：吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每日白酒2两，饮食偏咸，口味较重，每日饮水量约1000ml，睡眠质量一般，平均每日睡眠6小时。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重75kg，身高175cm，BMI24.5kg/m2。

2.全身评估：神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。右下肢无异常，左下肢见下述局部评估。

3.局部评估：左足背明显肿胀，范围约8cm×6cm，皮肤温度较对侧升高约1.5℃，皮肤颜色潮红，无破损、溃疡及静脉曲张。左足舟骨区压痛（+++），叩击痛（+），可触及轻微骨擦感，左踝关节主动活动度：背伸10°（正常30°），跖屈30°（正常50°），内翻15°（正常30°），外翻10°（正常20°）。左足末梢血运良好，足背动脉搏动有力，搏动频率与心率一致，左足趾感觉正常，毛细血管充盈时间约2秒。左下肢肌力：髋部肌力5级，膝部肌力5级，踝部肌力3级。

（五）辅助检查

1.X线检查（2025年3月15日，我院）：左足舟骨形态失常，骨皮质不连续，骨折线模糊，骨密度不均匀，可见散在小囊状低密度影，周围软组织肿胀。余左足诸骨未见明显骨折及脱位征象，左踝关节间隙正常。

2.CT检查（2025年3月15日，我院）：左足舟骨骨折断端骨质吸收，可见不规则囊状低密度区，边界欠清，骨小梁结构紊乱，部分骨小梁中断，骨折线周围可见轻度骨质增生，左足舟骨与距骨、楔骨关节面尚平整，关节间隙无明显狭窄，周围软组织肿胀，可见片絮状稍高密度影。

3.MRI检查（2025年3月16日，我院）：左足舟骨骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及STIR序列呈高信号，边界不清，可见骨髓水肿表现，骨折断端未见明显骨痂形成，局部骨皮质不连续，左足舟骨周围软组织肿胀，可见片状长T2信号影，左踝关节腔可见少量积液。

4.实验室检查（2025年3月15日，我院）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。血沉25mm/h（正常0-20mm/h）。C反应蛋白12mg/L（正常0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见明显异常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与足舟骨坏死、骨髓水肿及周围软组织炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、左踝关节活动受限及肌力下降有关。

3.有感染的风险：与可能的侵入性操作（如穿刺活检、手术治疗）及局部皮