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创伤性视网膜裂孔的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，初中文化，建筑工人，于2025年8月15日14:30因“左眼被铁屑击伤后视力下降伴眼痛2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。家族中无眼部疾病遗传史。入院时意识清楚，精神状态尚可，营养中等，自理能力评分90分（轻度依赖）。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在工地作业时，不慎被飞溅的铁屑击伤左眼，当即出现左眼疼痛，呈刺痛感，程度剧烈，伴视力模糊，视物不清，无头痛、恶心呕吐，无鼻出血及面部外伤。受伤后立即由工友送至我院急诊，急诊行左眼裂隙灯检查示：左眼睑轻度肿胀，结膜混合充血（++），角膜上皮点状缺损，前房深浅可，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝。急诊行眼部B超检查提示：左眼玻璃体混浊，视网膜颞上方可见局部连续性中断，考虑视网膜裂孔可能。为进一步诊治，急诊以“左眼创伤性视网膜裂孔、左眼眼球钝挫伤、左眼角膜上皮损伤”收入我科。

（三）身体评估

1.全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：右眼视力1.0，左眼视力眼前手动（距眼30cm）。左眼睑轻度肿胀，无皮下淤血，睑结膜轻度充血，球结膜混合充血（++），角膜上皮可见点状缺损，荧光素钠染色阳性，角膜基质透明。前房深度正常，房水闪辉（+），未见浮游体。虹膜纹理清，无前后粘连，瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝。晶状体透明，位置正常。玻璃体轻度混浊，可见少量浮游物。眼底检查：散瞳后眼底镜下可见左眼视网膜颞上方距赤道部约2PD处，可见一大小约1.5PD×1PD的马蹄形裂孔，裂孔边缘卷曲，周围视网膜轻度水肿，未见明显视网膜脱离。右眼眼底检查未见明显异常。眼压：右眼15mmHg，左眼18mmHg（非接触式眼压计测量）。

（四）辅助检查

1.眼部B超（2025年8月15日急诊）：左眼玻璃体腔内可见点状弱回声，随眼球运动而飘动；视网膜颞上方可见局部连续性中断，断端回声增强，未见明显视网膜脱离征象。右眼未见明显异常。

2.光学相干断层扫描（OCT，2025年8月15日）：左眼视网膜颞上方可见裂孔形成，裂孔边缘视网膜神经上皮层缺损，周围视网膜神经上皮层增厚，反光增强，提示水肿；视网膜色素上皮层连续，未见明显脱离。

3.血常规（2025年8月15日急诊）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

4.凝血功能（2025年8月15日急诊）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

5.肝肾功能、血糖、电解质（2025年8月15日）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，各项指标均正常。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，因突发眼外伤导致视力急剧下降，担心视力无法恢复影响今后工作和生活，表现出明显的焦虑情绪，入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分，属于中度焦虑。患者对创伤性视网膜裂孔的疾病知识了解甚少，对治疗方案及预后存在担忧。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但同样对疾病预后存在顾虑。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用过高带来经济负担。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与眼外伤导致的角膜损伤、眼内炎症反应有关。

2.感知觉紊乱：视力下降，与视网膜裂孔有关。

3.焦虑：与担心视力恢复情况、治疗效果及疾病预后有关。

4.知识缺乏：缺乏创伤性视网膜裂孔的疾病知识、治疗方法及术后护理要点。

5.有受伤的风险：与左眼视力下降导致视物不清有关。

6.有感染的风险：与角膜上皮损伤、眼部手术操作有关。

7.潜在并发症：视网膜脱离、眼压升高、黄斑水肿等。

（二）护理目标

1.患者眼痛症状得到缓解，疼痛评分≤3分（数字评分法）。

2.患者视力稳定或有所改善，避免视网膜脱离等严重并发症导致视力进一步下降。

3.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分≤50分。

4.患者及家属能够掌握创