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慢性病患者完整诊疗病历范本

前言

本病历范本专为慢性病患者设计，强调疾病的长期追踪、综合管理及患者自我健康管理的重要性。一份详尽的慢性病病历不仅是医疗决策的重要依据，也是医患沟通、多学科协作以及评估治疗效果的基石。它应随着患者病情的变化和诊疗的深入而持续更新和完善。

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一、患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：□男□女

*出生年月：XXXX年X月

*民族：[民族]

*婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

*文化程度：[例如：小学、中学、大学等]

*职业/退休前职业：[具体职业]

*联系电话：[固定电话/手机号码-请患者提供最佳联系方式]

*家庭住址：[详细住址]

*紧急联系人及电话：[姓名]，[关系]，[电话]

*医疗费用支付方式：□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□公费医疗□自费□其他：[说明]

*病历建立日期：XXXX年X月X日

*病历更新日期：XXXX年X月X日(每次就诊或信息变更时更新)

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二、主要诊断与病情概要

*主要诊断：[例如：2型糖尿病，高血压病3级（很高危组），冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛]

*诊断日期：XXXX年X月(主要诊断首次确诊日期)

*合并症/并发症：[按重要性或发生时间排序，例如：糖尿病肾病III期，糖尿病周围神经病变，高脂血症，脑梗塞后遗症]

*各合并症/并发症诊断日期：[分别列出]

*病情概要：[简要描述患者当前整体健康状况、疾病控制情况、主要困扰及治疗目标。例如：患者确诊2型糖尿病X年，高血压X年，目前血糖控制尚可，血压控制欠佳，时有双下肢麻木感。主要治疗目标为优化血压控制，改善神经病变症状，预防心脑血管事件。]

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三、病史采集

（一）主诉

*[患者本次就诊或近期主要不适的概括，包括症状、部位、性质、持续时间及严重程度。例如：发现血糖升高X年，双下肢麻木X月，加重X周。]

（二）现病史

*起病情况与患病时间：[详细描述各主要疾病及重要合并症的首次出现时间、可能的诱因、初始症状。]

*主要症状特点：[针对主诉及主要疾病相关症状，详细描述其部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加剧因素、演变过程。例如：糖尿病：有无多饮、多食、多尿、体重下降，目前血糖波动范围，有无低血糖发作史及其诱因、表现、处理。高血压：有无头痛、头晕、心悸等症状，血压最高达多少，平时波动情况。]

*病情发展与演变：[按时间顺序描述疾病的进展、加重或缓解情况，重要的病情变化节点。]

*诊治经过：[详细记录既往重要的诊断、检查结果（如关键的血糖、血压值，影像学报告结论）、治疗方案（药物名称、剂量、用法、疗程、效果、不良反应）、住院史（时间、原因、主要诊断、手术、并发症）。]

*目前一般情况：[精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化（近3个月、半年、1年）。]

（三）既往史

*平素健康状况：[良好/一般/较差]

*既往疾病史：[除主要诊断及合并症外的其他重要疾病史，如手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物、食物及其他过敏原，注明反应）。按时间顺序记录。]

*预防接种史：[按规定预防接种/不详]

（四）个人史

*出生地及长期居住地：[注明有无地方病或传染病流行区居住史]

*生活习惯：

*饮食习惯：[详细描述，如口味偏咸/甜/油腻，每日主食量，蔬菜水果摄入，餐次，有无特殊饮食偏好或禁忌。]

*吸烟史：□无□有（起始年龄岁，吸烟年数年，平均支/日，□已戒（戒烟年龄岁，戒烟年数年）□未戒）

*饮酒史：□无□有（起始年龄岁，饮酒年数年，酒的种类，平均两/日或ml/日，□已戒（戒酒年龄岁，戒酒年数年）□未戒）

*运动习惯：□无规律运动□有（运动类型，频率，每次持续时间，强度）

*作息习惯：[描述睡眠时长，作息是否规律]

*职业及工作环境：[有无粉尘、毒物、放射性物质接触史，工作压力情况]

*有无冶游史、毒品接触史：[根据情况询问并记录]

（五）婚育史

*婚姻状况：[同前，可简述]

*结婚年龄：[岁]，配偶健康状况：[良好/患何种疾病/已故（死因）]

*生育史：[女性：孕产，末次月经时间（如为绝经后则记录绝经年龄）。男性：子女健康状况。]

（六）家族史

*父母、兄弟姐妹及子女健康状况：[有无与患者类似的慢性病（如糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、肿瘤等），如有，请注明疾病名称、发病年龄、目前状况或死亡原因及年龄。]

*家族中有无遗传