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托育机构婴幼儿健康管理档案样本

一、婴幼儿基本信息

档案编号：（机构自定规则，如：TY+年份缩写+班级代码+序号，示例：TY23-SY-001）

项目

内容

备注

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**婴幼儿姓名**

（请填写法定姓名）

**性别**

□男□女

**出生日期**

年月日

（阳历）

**民族**

**籍贯**

**家庭住址**

（请填写详细可联系地址）

**家长联系电话（一）**

（主要监护人，确保畅通）

**家长联系电话（二）**

（次要监护人或紧急联系人）

**紧急联系人**

姓名：关系：联系电话：

（非父母的其他紧急联系人）

**是否为过敏体质**

□是□否若“是”，过敏原：

（食物、药物、环境等，请详细说明）

**有无特殊疾病史**

□无□有若“有”，疾病名称及情况：

（如哮喘、心脏病、癫痫等，请详述）

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二、入托健康检查情况

入托体检日期：年月日

体检机构名称：

体检结果：□合格□需复查□不合格

（一）主要体检项目摘要

检查项目

检查结果

参考范围/评价

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**身高**

(数值)cm

(年龄对应的标准范围)

**体重**

(数值)kg

(年龄对应的标准范围)

**头围**

(数值)cm

(年龄对应的标准范围)

**胸围**

(数值)cm

**视力筛查**

□正常□需进一步检查

**听力筛查**

□正常□需进一步检查

**牙齿**

颗数：

□正常□龋齿(颗数)

**血红蛋白**

(数值)g/L

(正常范围)

**肝功能**

(如ALT等)

(正常范围)

**其他重要异常**

医生意见及签名：

体检机构盖章：

（二）预防接种情况（附《预防接种证》复印件或摘要）

疫苗名称

应接种剂次

已接种剂次

最后一剂接种日期

备注

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乙肝疫苗

卡介苗

脊灰灭活疫苗

脊灰减毒活疫苗

百白破疫苗

麻腮风疫苗

乙脑疫苗

流脑疫苗

Hib疫苗

(自愿)

水痘疫苗

(自愿)

**其他**

接种单位（或社区卫生服务中心）盖章确认：

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三、在托期间健康监测记录

（一）每日健康观察记录（由保健医/保育员填写）

日期

晨检情况(体温、精神、皮肤、咽喉、有无不适等)

午检/日间观察(精神、食欲、睡眠、大小便等)

离园健康状况

特殊情况记录与处理

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年月日

**记录人：**

**家长确认（必要时）：**

*（注：此表格可按周或按月分页续接）*

（二）婴幼儿在托期间患病及服药记录

日期

主要症状与体征(如发热、咳嗽、呕吐、腹泻、皮疹等)

初步判断/诊断

是否就医

医嘱摘要(药物名称、剂量、用法、频次)

带药家长签字

服药执行记录(时间、剂量、执行人)

康复日期

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年月日

**备注：**

(如饮食调整、休息建议等)

**机构负责人/保健医审核：**

（三）婴幼儿在托期间意外伤害及事故记录（如有）

发生日期时间

地点

经过简述(包括原因、受伤部位、程度)

处理措施(紧急处理、是否送医、医疗诊断)

通知家长情况(时间、方式、家长反馈)

家长意见及签名

机构处理意见

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**记录人：**

**见证人：**

**机构负责人：**

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四、婴幼儿食物/药物过敏史及特殊饮食需求记录

过敏原/特殊需求类型