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肝硬化失代偿期临床路径标准文档

前言

肝硬化失代偿期作为慢性肝病的严重阶段，其病情复杂，并发症多样，治疗难度大，医疗资源消耗显著。为进一步规范肝硬化失代偿期患者的诊疗行为，优化医疗服务流程，提高医疗质量与安全，保障患者获得同质化、高效的医疗照护，同时合理控制医疗成本，特制定本临床路径标准文档。本路径基于当前国内外公认的临床诊疗指南、专家共识及循证医学证据，并结合临床实践经验制定，旨在为临床医师提供一套科学、规范、可操作的诊疗框架。

本路径适用于诊断明确的肝硬化失代偿期患者。在实施过程中，应充分考虑患者的个体差异、病情严重程度及合并症情况，进行个体化调整，确保诊疗方案的合理性与安全性。随着医学科学的不断发展，本路径将适时进行修订与完善。

一、适用对象

第一诊断为肝硬化失代偿期（ICD-10编码：根据最新版国际疾病分类标准确定），并伴有至少一项主要并发症（如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎等）或肝功能储备显著下降的患者。

二、不适用对象

1.肝硬化失代偿期基础上发生严重肝衰竭，需行人工肝支持治疗或符合肝移植紧急指征者。

2.合并严重心、脑、肾、肺等重要脏器功能衰竭，无法耐受常规诊疗措施者。

3.合并恶性肿瘤（原发性肝癌超出早期可切除范围或转移性肿瘤）者。

4.存在严重感染、凝血功能障碍经积极治疗无法纠正者。

5.因精神疾病或其他原因无法配合诊疗者。

6.入院时已处于疾病终末期，预计生存期极短，以姑息治疗为主者。

三、临床路径标准住院流程

（一）入院标准

1.符合肝硬化失代偿期的诊断标准，即存在肝功能减退和（或）门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学证据。

2.出现至少一项失代偿期并发症，或Child-Pugh分级达到B级及以上。

3.需住院进行系统评估、治疗及并发症处理。

（二）住院天数

根据患者具体病情、并发症严重程度及治疗反应而定，通常为X至Y天（注：此处X和Y为一位数或两位数，代表一个合理的范围，例如“七至十四天”）。对于病情复杂、并发症多或治疗反应不佳者，住院时间可适当延长。

（三）入院后初步评估与处理（入院第1日）

1.病史采集与体格检查：

*详细询问肝硬化病因（如病毒性肝炎、酒精性、非酒精性脂肪性、自身免疫性、药物性等）、病程、既往诊疗经过、有无并发症史。

*全面体格检查，重点关注生命体征、神志状态、皮肤黏膜（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、出血点）、腹部体征（腹围、腹水征、肝脾大小、腹壁静脉曲张）、神经系统体征等。

2.辅助检查：

*实验室检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血；肝功能（胆红素、白蛋白、球蛋白、ALT、AST、GGT、ALP、胆碱酯酶等）；肾功能（肌酐、尿素氮、尿酸）；电解质；凝血功能（PT、INR、APTT）；血糖；血脂；甲胎蛋白（AFP）；HBV/HCV等病毒学标志物（根据病史选择）；必要时行自身免疫性肝病相关抗体、铜蓝蛋白等检查。

*影像学检查：腹部超声（肝、胆、胰、脾、门静脉系统及腹水情况）；胸部X线片（排除肺部感染、胸腔积液等）。

*心电图。

3.病情评估：

*肝功能储备评估：Child-Pugh分级。

*并发症评估：重点评估有无腹水及其程度、食管胃底静脉曲张情况（如有条件，入院后尽早安排胃镜检查，或回顾近期胃镜结果）、有无肝性脑病及其分级、有无感染征象、有无消化道出血等。

*全身状况及营养风险评估。

4.初步处理：

*一般治疗：卧床休息，避免劳累；给予高热量、高维生素、适量蛋白（根据肝性脑病风险调整）、低脂、易消化饮食，有腹水者限制钠盐摄入，有肝性脑病者限制蛋白摄入或选择植物蛋白。

*对症支持治疗：保肝、降酶、退黄（根据肝功能情况选用合适药物）；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；营养支持治疗（必要时）。

*并发症的初步处理：

*腹水：低盐饮食，酌情应用利尿剂，监测体重及尿量，必要时腹腔穿刺放液（大量腹水有压迫症状时）并送检腹水常规、生化、培养+药敏。

*肝性脑病：去除诱因，限制蛋白摄入，应用乳果糖或乳梨醇等导泻，酸化肠道，必要时应用门冬氨酸鸟氨酸等降血氨药物。

*上消化道出血：如为活动性出血，按消化道出血急救流程处理（禁食、扩容、抑酸、降低门脉压力、必要时输血及内镜治疗或介入治疗）。

*感染：疑有自发性细菌性腹膜炎等感染时，经验性应用广谱抗生素，根据培养结果调整。

*病情监测：密切监测生命体征、神志、尿量、腹围、体重及相关实验室指标变化。

*多学科协作：必要时请相关科室（如感染科、消化内科、影像科、介入科、营养科等）会诊。

（四）住院期间的诊疗（第2日至出院前）

1.进一步评估与诊断：根据入院后各项检查结果，明确肝硬化病因、肝