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手术室消毒隔离持续质量改进PDCA方案

手术室作为医院感染高风险区域，消毒隔离质量直接影响手术安全与患者预后。本方案基于PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环管理模型，聚焦空气净化、器械灭菌、人员防护等核心环节，通过数据驱动的问题分析与措施优化，实现消毒隔离质量的持续提升。

一、Plan（计划阶段）：现状分析与目标设定

1.1现状调研与问题识别

通过为期1个月的现场督查、数据统计及追溯分析，梳理当前手术室消毒隔离存在的关键问题：

问题类别

具体表现

发生频率/数据支撑

根本原因分析

空气净化不达标

百级手术间术后空气沉降菌数超标（≥5cfu/皿）

发生率18.2%（抽查44间次，8间次不达标）

1.空气净化器滤网更换不及时（超期使用平均15天）；2.手术间门频繁开启（每小时平均开启12次）

器械灭菌缺陷

无菌包湿包、包装破损

周均发生2.3起（月统计9起）

1.灭菌后冷却时间不足（≤30min）；2.包装材料选择不当（棉布包用于重量＞7kg器械）

人员防护疏漏

手术人员手卫生依从性低、防护服穿戴不规范

手卫生依从率68.5%（观察320人次，219人次合规）；防护服穿戴错误率22%

1.培训频次不足（年培训仅2次）；2.缺乏实时监督提醒机制

环境清洁不到位

手术台周边地面、设备表面菌落数超标

超标率25%（采样80份，20份菌落数＞10cfu/cm2）

1.清洁工具分区使用不严格（交叉污染率35%）；2.清洁消毒流程未标准化（无图文操作指引）

1.2目标设定（SMART原则）

核心目标：3个月内将手术室消毒隔离相关医院感染率从当前2.8%降至1.5%以下；

具体指标：

百级手术间空气沉降菌达标率≥95%（当前81.8%）；

无菌包合格率100%（当前97.2%）；

手术人员手卫生依从率≥90%（当前68.5%）；

环境表面清洁消毒达标率≥90%（当前75%）。

1.3制定改进措施计划

针对问题根源，制定分阶段、可落地的改进措施，明确责任部门与时间节点：

改进方向

具体措施

责任部门

完成时限

空气净化优化

1.建立空气净化器滤网“三色预警”更换制度（绿色正常、黄色提醒、红色强制更换）；2.安装手术间门开启计时器，超5次/小时触发声光提醒

手术室护理部、设备科

第1个月

器械灭菌管控

1.制定《无菌包灭菌后冷却标准流程》（冷却时间≥60min，重量＞7kg器械采用硬质容器包装）；2.灭菌后无菌包实行“双人核对”制度

消毒供应中心（CSSD）、手术室

第1.5个月

人员防护强化

1.开展“情景化手卫生培训”（每月1次，含模拟手术场景考核）；2.在手术间入口设置防护服穿戴指引屏，配备专人监督

护理部、感控科

第2个月

环境清洁标准化

1.制作《手术室环境清洁消毒图文手册》（明确分区工具标识、清洁顺序）；2.采用“荧光标记法”每月抽查清洁效果

保洁部、感控科

第1个月

二、Do（执行阶段）：措施落地与过程管控

2.1分层培训与全员宣贯

针对性培训：对手术室护士、医生、保洁人员、CSSD工作人员分别开展专项培训，重点讲解改进措施的操作要点（如空气净化器滤网更换步骤、无菌包冷却时间把控），培训后考核通过率需达100%；

宣贯形式：通过手术室晨会、科室微信群、现场海报等形式，公示改进目标与措施，明确各岗位责任（如护士长负责空气净化器滤网检查，保洁组长负责清洁工具分区管理）。

2.2资源保障与流程优化

物资配备：1.采购空气净化器滤网预警标签（绿/黄/红三色）、手术间门计时器；2.更换不合格包装材料，补充硬质灭菌容器（50个）；3.配置荧光标记笔（用于清洁效果检测）、手卫生免洗消毒液（每台手术车旁增设1瓶）；

流程调整：1.优化无菌包交接流程，增加“冷却时间核查”环节（CSSD与手术室交接时需记录冷却时长）；2.调整手术间使用schedule，预留30分钟/间的空气净化静置时间（术后至下一台手术前）。

2.3过程数据记录

建立《手术室消毒隔离质量改进台账》，每日记录关键数据：

空气净化：每间手术间滤网状态、门开启次数、空气沉降菌检测结果；

器械灭菌：无菌包数量、湿包/破损包数量、冷却时间记录；

人员防护：手卫生依从性抽查次数、合规次数，防护服穿戴检查记录；

环境清洁：清洁区域抽查份数、达标份数、荧光标记阳性份数。

三、Check（检查阶段）：效果评估与问题复盘

3.1数据收集与指标监测

在措施执行满3个月后，通过以下方式开展效果检查：

空气净化效果：按GB50333-2013《医院洁净手术部建筑技术规范