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住院病历质量监控管理制度(一)
住院病历质量监控管理制度
一、总则
住院病历是医疗过程的全面记录，是医疗、教学、科研的重要资料，也是医疗纠纷处理、医疗法律诉讼的重要依据。为加强住院病历质量管理，提高病历书写水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规和规范性文件，结合医院实际情况，制定本制度。
二、病历质量监控组织与职责
1.医院病历质量管理委员会
医院病历质量管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及资深专家组成。委员会主任由院长担任，副主任由分管医疗的副院长担任。其主要职责包括：
制定医院病历质量管理目标、规划和相关规章制度，并监督执行。
定期组织对病历质量进行检查和评估，分析存在的问题，提出改进措施。
对病历质量重大问题进行讨论和决策，对病历书写质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对病历质量存在严重问题的科室和个人进行批评和处罚。
组织开展病历质量相关的培训和教育活动，提高医务人员的病历书写意识和水平。
2.医务科
医务科是医院病历质量监控的职能部门，在医院病历质量管理委员会的领导下开展工作。其主要职责包括：
具体组织实施医院病历质量管理的各项规章制度和工作措施。
定期对全院住院病历进行检查和评价，对发现的问题及时反馈给相关科室和个人，并督促整改。
负责收集、整理、分析病历质量检查数据，撰写病历质量分析报告，向医院病历质量管理委员会汇报。
协调解决病历质量监控过程中出现的问题，与相关科室和部门进行沟通和协作。
负责病历质量的信息化管理，利用电子病历系统对病历书写过程进行实时监控和预警。
3.科室病历质量管理小组
各临床科室成立以科主任为组长，护士长、医疗组长及高年资医师为成员的科室病历质量管理小组。其主要职责包括：
制定本科室病历质量管理工作计划和措施，并组织实施。
定期对本科室住院病历进行自查和评价，对病历书写中存在的问题及时进行纠正和指导。
组织本科室医务人员学习病历书写规范和相关法律法规，提高病历书写质量。
对本科室病历质量进行分析和总结，针对存在的问题提出改进措施，并向医务科汇报。
三、病历书写基本要求
1.内容真实完整
病历应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情、诊断、治疗过程和医疗结果。医务人员应如实记录患者的症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗措施等信息，不得虚构、篡改或隐瞒病情。
2.格式规范统一
病历书写应按照《病历书写基本规范》的要求，使用统一的格式和术语。各种病历表格应填写完整、清晰，字迹工整、规范，不得随意涂改。病历中的日期、时间、页码等应准确无误。
3.表述准确清晰
病历书写应使用规范的医学术语和词汇，表述准确、清晰、简洁。避免使用模糊、含混或容易引起歧义的语言。对病情的描述应具体、详细，对诊断和治疗的记录应明确、合理。
4.签名及时有效
病历书写完成后，应由相应的医务人员签名。签名应清晰可辨，不得代签或冒签。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应由带教医师审核、修改并签名。
四、病历质量监控内容
1.病历书写及时性
入院记录应在患者入院后24小时内完成。
首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。
日常病程记录应根据患者病情变化及时书写，对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
上级医师查房记录应在查房后及时完成，主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，主任医师（或副主任医师）查房记录应每周至少2次。
手术记录应在术后24小时内完成，术后首次病程记录应在术后即时完成。
出院记录应在患者出院后24小时内完成。
2.病历书写完整性
病历首页应填写完整，包括患者基本信息、诊断、治疗结果等内容。
入院记录应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容。
病程记录应包括病情变化、诊疗措施、上级医师查房意见、会诊意见、病例讨论记录等内容。
手术相关记录应包括手术同意书、手术记录、麻醉记录、术后护理记录等内容。
各种检查报告、检验报告应齐全，并按规定粘贴在病历中。
3.病历书写准确性
诊断应明确、准确，符合疾病诊断标准。诊断名称应使用规范的医学术语，不得使用俗称或简称。
治疗措施应合理、有效，符合诊疗规范和临床路径。用药应合理，剂量、用法、疗程应正确。
各种检查和检验结果的记录应准确无误，与实际检查和检验结果相符。
4.病历书写规范性
病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。
病历中各种日期、时间的记录应采用24小时制记录。
病历中的数字应使用阿拉伯数字书写，计量单
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