根据社区诊断制定的健康促进计划.docVIP

针对辖区高血压、糖尿病的健康

促进工作规划

从本辖区社区诊断结果显示我辖区居民高血压和糖尿病发病情况有上升趋势且发病率高，发病率分别为20.4%和8.4%，给社会及个人带来极大的医疗负担，其相关的危险因素如久坐、缺乏运动，吸烟，高脂高蛋白饮食等危险因素尤为突出，是重要的公共卫生问题。针对此次社区诊断结果制定此工作计划，具体如下：

（一）组织领导与职责

Ⅰ.组长：中心主任

主要负责社区健康教育小组的组织和管理协调工作。协调社区活动中涉及的上下级单位、全面分配小组成员的工作职责和工作任务

Ⅱ.副组长：副主任

负责全面落实小组的全年计划，协助组长具体实施各项工作。负责活动中人员的调配，确保小组任务目标的实现。

Ⅲ.组员：全科医师、健康管理师及各村卫生所乡医

全科医师（XXX）：根据划片区管理，负责与相应村居相关讲座、义诊宣传，汇总辖区内各片区的高血压患者管理情况及干预结果评估。

健康管理师、健教负责人（XXX）：负责整理，做好讲座、宣传活动过程性材料，协助做好干预结果评估。

各村卫生所乡医：协助做好随访工作，扩大宣传，普及相关健康知识。

（二）实施

前期：

成立健康促进小组确定干预目标确定方案根据社区诊断进行现状分析评估

成立健康促进小组

确定干预目标

确定方案

根据社区诊断进行现状分析评估

中期：

具体筹备，确定宣传方式，印制宣传材料，宣传栏海报设计等明确分工，制定详细方案健康促进活动前准备

具体筹备，确定宣传方式，印制宣传材料，宣传栏海报设计等

明确分工，制定详细方案

健康促进活动前准备

实施：

讲座宣传开展咨询评价

讲座

宣传

开展咨询

评价

（三）策略与活动

Ⅰ.进村居开展与高血压、糖尿病相关的讲座?

Ⅱ.以全国高血压日，世界高血压日为契机进行义诊咨询宣传活动。

Ⅲ.借助各卫生日如结核病日，预防接种日等契机进行义诊宣传，发放高血压，糖尿病相关的宣传折页等材料，为群众测量血压帮助群众了解自己的血压，早发现，早纳入高血压管理，进行相关潜在人群的调查实现社区医院诊疗一体化

Ⅳ.充分利用单位及村居卫生所的门诊作用，发放宣传材料

高而脂肪较少的鱼类、禽类。

②体育锻炼

Ⅰ.增加日常活动量(多步行、骑车、爬楼梯)。

II.指导患者规律运动(每周3-5天、每天不少于30分钟)，帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度。

③控制体重

监测体重变化，规律运动，减少食量，少吃肥肉，含油脂高

的食品和零食。制定个体化饮食和运动方案。

④戒烟

帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专业支持，提供心

理支持，创造戒烟环境，防治复吸。

⑤平衡心理

根据患者性格特征，提出适当的建设和措施，使患者少生气，多交流，保持心态平和。

(4）监测评价方案

进行阶段性效果评估，每季度针对社区居民高血压测量结果，整理分析血压变动情况，以及居民对高血压健康教育的掌握

程度，评估本季度健康教育实施效果。评价内容包括：

①高血压病人的发现

Ⅰ.有社区高血压病人摸底调查方案。并借助平时义诊咨询活动发现高血压患者。

Ⅱ.有社区高血压病人登记表。

Ⅲ.建立35岁以上病人首诊测量血压制度。

②健康档案建立与管理

Ⅰ.社区高血压病人健康档案建档率大于95%。

Ⅱ.《高血压患者管理卡力、《高血压患者随访卡》做到人、

卡相符，项目填写完整、齐全。要求管理的高血压病人每月随访

一次，并建立完整记录。

Ⅲ.建档管理对象开出健康教育处方达到100%。

③干预过程评价

Ⅰ.举办高血压健康知识讲座，要求有讲义及相关记录。

Ⅱ.设立社区高血压宣传栏每年四期，要求有宣传资料、照

片或相关记录。

Ⅲ.参与高血压病人建档管理的人数每年有一定数量的递增。

④评价

1、评价问题

Ⅰ.干预是否到确实引起了社区老年人群行为心态的变化，产生了良好的行动(效应评价)

Ⅱ.在于预计划中哪些干预策略或活动是成功的

Ⅲ.作为行为改变的结果，社区老年居民的行为及高血压状

况是否得到了改善，相关并发症情况(结局评价)

2、本项目评价的相关指标

Ⅰ.社区老年居民高血压防治知识的知晓率(=知道自己患有高血压的人数/辖区高血压人数×100%)

Ⅱ.提高老年居民测血压率?

Ⅲ.人群食盐摄入率?

Ⅳ.人群运动参与率?

Ⅴ.高血压病人服药率?

Ⅵ.居民的饮酒率?

Ⅶ.高血压控制率??

2、糖尿病

（1）目标

通过健康教育使人多数患者能比较全面的掌握糖尿病的有

关知识、能正确地进行自找保健。大多数患者能根据医生开具的