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妇科临床技能考试案例分析

好的，我们来探讨一个妇科临床技能考试中可能遇到的案例。这篇分析将力求贴近真实临床场景，注重思维过程的展现。

一、病例摘要

患者，女性，32岁，因“阴道不规则出血2月余，加重1周”就诊。患者平素月经规律，周期30天，经期5-6天，量中等，无痛经。近2月无明显诱因出现阴道出血，量时多时少，淋漓不尽，色暗红，偶有小血块。1周前出血增多，近似月经量，伴轻微下腹胀痛。既往体健，否认慢性病史，否认近期服用激素类药物史。G1P1，5年前顺产一女，工具避孕（避孕套）。末次月经（LMP）：大约2个多月前（具体日期患者记不清）。

二、接诊与问诊思路

（一）初步印象与重点关注

患者为育龄期女性，主诉为“阴道不规则出血2月余，加重1周”，这是妇科临床最常见的主诉之一。接诊时，首先应意识到异常阴道出血的病因复杂，可能涉及妊娠相关疾病、生殖内分泌疾病、子宫器质性病变、宫颈病变甚至恶性肿瘤等，需系统排查。

（二）问诊要点扩展

在现有病例摘要基础上，为明确诊断，需进一步详细询问：

1.出血特点的细化：

*本次出血最初出现的时间与上次月经的关系？（有助于判断是否为经间期出血、经期延长等）

*出血的量如何具体描述？（如使用卫生巾数量、是否需要使用夜用或超长卫生巾、有无血块、血块大小）。近1周“近似月经量”，是与患者自己平时月经量相比吗？

*出血的颜色、质地有无特殊？（暗红、鲜红、褐色？有无异味？）

*有无伴随组织物排出？（对妊娠相关疾病如流产、宫外孕有提示意义）

2.伴随症状：

*腹痛的具体部位、性质（持续性/阵发性）、程度、与出血的关系？有无发热、恶心呕吐？（警惕宫外孕破裂、盆腔炎等急腹症）

*有无白带异常（量、色、味、性状）？（提示炎症或肿瘤可能）

*近期有无明显体重变化、乳房溢乳、多毛、痤疮加重等？（排查内分泌疾病）

*有无头晕、乏力、心慌等贫血症状？（评估出血严重程度）

3.月经史与避孕史的再确认：

*末次月经的确切日期？周期、经期、经量的近期变化？

*避孕方式是否规范、有效？有无避孕失败或漏用的可能？

4.既往史与个人史：

*有无类似阴道出血病史？如何诊治？

*有无宫颈病变筛查史（如宫颈TCT、HPV）？结果如何？

*有无手术史，特别是子宫、卵巢相关手术史？

*有无吸烟、酗酒等不良嗜好？

三、体格检查要点

（一）一般检查

*生命体征：血压、脉搏、体温、呼吸。重点关注血压和脉搏，判断有无失血性休克前期或休克表现。

*一般情况：精神状态、面色（有无苍白）、体位、营养状况。初步判断贫血程度。

（二）妇科检查（需在消毒条件下进行，考试中可能为模拟操作）

1.外阴：观察发育情况，有无血迹、溃疡、赘生物，皮肤黏膜色泽。

2.阴道：观察阴道壁有无充血、溃疡、赘生物，分泌物量、色、味；注意阴道内血液来源（宫颈或宫腔）。

3.宫颈：观察宫颈大小、色泽、质地，有无糜烂样改变、息肉、纳囊、赘生物，有无接触性出血，宫颈口是否扩张，有无组织物堵塞或血液涌出。双合诊：

*子宫：位置、大小（是否如孕周大小）、质地、活动度、有无压痛。

*附件：双侧附件区有无增厚、包块、压痛。

4.（必要时）三合诊：对于疑似宫颈病变或子宫直肠陷凹病变者，三合诊可提供更多信息。

（三）本例假设查体发现：

（此处为基于常见情况的假设，实际考试中会给出具体体征）

一般情况可，血压110/70mmHg，脉搏85次/分，面色略苍白。

妇科检查：外阴已婚已产式，血染。阴道通畅，见中等量暗红色血液及小血块。宫颈光滑，大小正常，质地中等，无举痛，宫颈口可见活动性出血。子宫前位，稍增大，如孕40+天大小，质软，活动可，轻压痛。双侧附件区未触及明显包块，左侧附件区轻压痛。

四、辅助检查的选择与解读

根据病史和体格检查，初步考虑可能的诊断方向，选择针对性的辅助检查。

（一）必查项目

1.尿妊娠试验（或血β-HCG）：对于育龄期女性异常阴道出血，这是首要的排除性检查！目的：**排除妊娠相关疾病，如先兆流产、不全流产、异位妊娠、滋养细胞疾病等。本例患者虽工具避孕，但需警惕避孕失败可能。

2.血常规：

*血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）：评估贫血程度。

*白细胞计数及分类：协助判断有无感染。

*血小板计数：排除血小板减少性紫癜等血液系统疾病。

3.妇科超声检查（经阴道或经腹）：

*目的：了解子宫大小、形态、肌层回声是否均匀，内膜厚度、回声是否均匀，宫腔内有无占位（如息肉、黏膜下肌瘤、妊娠囊、残留组织），双侧卵巢大小、形态，有无囊肿、包块，盆腔有无积液。这是评估子宫器质性病变的重要手段。（二）根据