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(2025)医保内控检查年度计划(3篇)

医保内控检查年度计划一

一、计划背景

随着医疗保障制度的不断完善和医保基金规模的持续扩大，医保基金的安全与合理使用成为社会关注的焦点。为加强医保内部控制管理，规范医疗服务行为，确保医保基金安全，根据国家和地方相关医保政策法规，结合本单位实际情况，特制定2025年度医保内控检查计划。

二、检查目标

1.确保医保相关政策法规和内部管理制度得到有效执行，规范医疗服务行为，提高医保服务质量。

2.防范医保基金风险，杜绝医保欺诈、骗保等违规行为，保障医保基金的安全与合理使用。

3.及时发现医保内控管理中存在的问题和薄弱环节，采取有效措施加以改进，不断完善医保内控管理体系。

4.促进医疗机构与医保部门的沟通与协作，提高医保管理工作的效率和水平。

三、检查范围和内容

1.医保政策执行情况

检查是否严格执行国家和地方医保政策，包括医保目录、报销标准、诊疗项目等规定。

核实是否存在分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费行为。

检查是否存在挂床住院、冒名住院、虚假住院等骗取医保基金的行为。

查看是否严格执行医保患者身份验证制度，确保医保待遇享受的真实性。

2.医保服务协议履行情况

审查与医保部门签订的服务协议是否得到全面履行，有无违反协议条款的行为。

检查是否按照协议要求提供医疗服务，包括服务质量、服务数量、服务规范等方面。

核实是否及时、准确地上传医保结算数据，有无漏传、错报、虚报等情况。

3.医保内部管理制度建设与执行情况

检查医保内控管理制度是否健全，包括医保管理组织机构、岗位职责、工作流程等方面。

查看医保管理相关制度是否得到有效执行，如医保费用审核制度、医保投诉处理制度等。

评估医保管理人员的业务能力和工作责任心，是否存在失职、渎职等行为。

4.医保信息系统安全管理情况

检查医保信息系统的安全防护措施是否到位，包括网络安全、数据安全、用户权限管理等方面。

核实是否存在医保信息泄露、篡改等安全隐患，以及是否制定了相应的应急预案。

查看医保信息系统的运行维护情况，确保系统的稳定、高效运行。

四、检查方式和时间安排

1.检查方式

定期检查与不定期抽查相结合。每月组织一次定期检查，对医保工作的重点环节和关键领域进行全面检查；每季度进行一次不定期抽查，对部分科室或医保业务进行专项检查。

现场检查与非现场检查相结合。现场检查主要通过查阅资料、实地查看、询问相关人员等方式进行；非现场检查主要利用医保信息系统对医保数据进行分析和监测。

内部检查与外部检查相结合。内部检查由本单位医保管理部门组织实施；外部检查积极配合医保部门、审计部门等开展的监督检查工作。

2.时间安排

第一阶段（1-2月）：制定年度医保内控检查计划，明确检查目标、范围、内容、方式和时间安排。组织医保管理人员和相关工作人员学习医保政策法规和内控检查要求，做好检查前的准备工作。

第二阶段（3-10月）：按照检查计划开展定期检查和不定期抽查工作。每月定期检查结束后，及时整理检查结果，形成检查报告，对发现的问题进行分析和总结，提出整改建议。每季度对不定期抽查情况进行通报，督促相关科室和人员及时整改。

第三阶段（11月）：开展医保内控管理工作的自查自纠活动。各科室对本部门医保工作进行全面自查，查找存在的问题和不足，制定整改措施，形成自查报告。医保管理部门对各科室的自查情况进行汇总和分析，对重点问题进行深入调查和核实。

第四阶段（12月）：对全年医保内控检查工作进行总结和评估。总结检查工作的经验和成效，分析存在的问题和不足，提出改进措施和建议。根据检查结果，对医保内控管理工作表现突出的科室和个人进行表彰和奖励，对存在严重违规行为的科室和个人进行严肃处理。同时，做好迎接医保部门年度考核和审计部门审计的准备工作。

五、检查人员和职责分工

1.检查人员：成立医保内控检查工作小组，成员包括医保管理部门负责人、财务人员、审计人员、临床科室代表等。检查人员应具备丰富的医保管理经验、专业的业务知识和较强的责任心。

2.职责分工

医保管理部门负责人：负责组织制定医保内控检查计划，协调检查工作的开展，审核检查报告，督促整改措施的落实。

财务人员：负责对医保费用的收支情况进行检查和审核，核实医保费用的真实性和合理性，防范财务风险。

审计人员：负责对医保内控管理工作进行审计监督，检查医保管理制度的执行情况，发现和查处违规违纪行为。

临床科室代表：协助检查人员了解临床科室医保工作的实际情况，提供相关资料和信息，对医保政策的执行情况进行监督和反馈。

六、检查结果处理和整改措施

1.检查结果处理

对检查中发现的问题，检查人员应及时记录并进行分类整理，形成问题清单。对一般性问题，当场提出整改意见，要求相关科室和人员立即整改；对较为严重的问题，下达整改