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非计划手术记录标准填写范本

在临床工作中，非计划手术的情况偶有发生，其记录的规范性、完整性和及时性对于医疗质量与安全、医患沟通以及医疗纠纷防范均具有举足轻重的意义。相较于常规择期手术，非计划手术往往涉及病情变化突然、决策时间紧迫、多学科协作等复杂因素，因此，一份高质量的非计划手术记录更能体现医疗团队的专业素养与责任担当。

一、非计划手术记录的重要性与基本原则

非计划手术，通常指在原诊疗计划之外，因患者病情突发变化、术中出现未预料情况、术后并发症等原因而需紧急或限期实施的手术。其记录不仅是对医疗行为的客观记载，更是反映医疗决策过程、评估诊疗合理性、保障患者权益的关键依据。

填写非计划手术记录时，应严格遵循以下基本原则：

1.客观真实：如实记录事件发生、发展及处理的全过程，避免主观臆断或修饰。

2.及时准确：手术结束后应尽快完成记录，确保关键信息的准确性，特别是时间节点。

3.完整详尽：涵盖术前评估、决策过程、手术经过、术后情况及后续计划等所有重要环节。

4.逻辑清晰：条理分明，因果关系明确，体现医疗决策的合理性。

5.重点突出：对导致非计划手术的原因、紧急处理措施、关键的术中发现及决策变更等内容需重点详述。

二、非计划手术记录标准填写范本

以下范本旨在提供一个全面、规范的记录框架，实际应用中需根据具体情况进行调整和补充，确保记录的个性化与真实性。

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非计划手术记录

患者基本信息与手术背景：

*患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[年龄]住院号/ID：[住院号]

*原计划诊疗方案/入院诊断：[简述原计划，如：“计划性行XX手术治疗XX疾病”或“因XX疾病入院保守治疗”]

*本次非计划手术日期及时间：[年月日时分]

*手术地点：[手术室/病房/ICU等]

*主刀医师：[姓名]助手：[姓名]麻醉方式：[全麻/椎管内麻醉/局麻等]

术前评估与决策过程（关键部分）：

*突发/新出现的临床情况详细描述：

*发生时间：[年月日时分]

*主要临床表现：[如：突发腹痛、血压下降、意识障碍、出血、呼吸困难、检查指标急剧恶化等，需具体描述症状、体征、辅助检查结果]

*相关辅助检查结果（包括床旁快速检查）：[如：血常规、生化、凝血功能、影像学检查（CT、超声等）关键阳性发现，需注明检查时间]

*紧急评估措施与初步诊断：

*[简述立即采取的生命体征监测、吸氧、建立静脉通路、药物应用等措施]

*[基于临床表现和检查结果得出的初步诊断，如：“考虑急性腹腔内出血”、“术后切口裂开伴感染”、“急性梗阻性化脓性胆管炎”]

*多学科会诊情况（如涉及）：

*[会诊科室、会诊医师、会诊时间、主要会诊意见]

*手术指征与必要性判断：

*[详细阐述为何必须进行手术干预，而非继续保守治疗或择期手术。如：“患者病情进展迅速，保守治疗无效，随时危及生命，具备紧急手术指征”]

*替代治疗方案考量与排除理由：

*[如存在其他可能的治疗选择，简述并说明为何不适用。如：“因患者XX情况，无法行XX介入治疗，手术为唯一有效手段”]

*知情同意过程：

*沟通对象：[患者本人/授权家属姓名及关系]

*沟通时间与地点：[年月日时分，地点]

*沟通内容概要：[向患方详细告知病情危重性、非计划手术的必要性、手术方式、预期效果、可能存在的风险（包括但不限于麻醉风险、手术并发症、术后恢复困难甚至死亡风险等）、替代方案（如无，需说明）]

*患方理解与意愿：[患方表示理解，同意手术，并签署《手术知情同意书》/《紧急手术知情同意书》]

*特殊情况记录：[如为无法取得知情同意的紧急情况，需详细记录原因、采取的紧急措施、上报情况及授权决策过程，符合《侵权责任法》等相关规定]

手术过程摘要：

*手术开始时间：[时分]手术结束时间：[时分]

*手术名称（最终）：[明确、规范的手术名称]

*术中所见：[详细描述术中发现的与非计划手术相关的关键病理改变，这是验证术前判断、解释手术必要性的重要依据。如：“腹腔内见约XXml积血，探查见XX脏器破裂出血”、“吻合口裂开，有大量肠内容物溢出”]

*手术主要步骤：[简明扼要描述关键操作，特别是针对非计划情况所采取的特殊处理措施]

*术中出现的意外情况及处理：[如术中又出现新的意外，需记录并说明处理方式]

*术中生命体征监测情况：[简述术中生命体征是否平稳，有无重大波动及处理]

*输血、输液情况：[种类、量]

*标本去向：[如：送病理检查、培养等]

*术毕患者情况：