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踝肌痛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，52岁，退休教师，因“右侧踝关节疼痛伴活动受限3天”于2025年9月10日入院。患者自述3天前在公园散步时不慎踩空台阶，右侧踝关节着地后出现疼痛，当时可缓慢行走，未及时就医。回家后疼痛逐渐加重，夜间明显，影响睡眠，右侧踝关节活动范围减小，无法正常负重行走，遂来我院就诊，门诊以“右侧踝肌扭伤伴疼痛”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。否认烟酒嗜好，日常生活可完全自理，性格开朗，家庭支持系统良好。

（二）现病史

患者入院前3天外伤后出现右侧踝关节疼痛，呈持续性胀痛，活动后加剧，休息后可稍缓解，夜间疼痛VAS评分可达7分。伴右侧踝关节肿胀，无皮肤发红、皮温升高，无麻木、感觉异常，无肢体麻木无力。发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右侧踝关节周围软组织肿胀明显，以内侧及后侧为主，未见皮肤破损及皮下淤血。右侧内踝尖下方压痛（+++），跟腱周围压痛（++），踝关节主动活动度：背伸10°（左侧20°），跖屈30°（左侧45°），内翻5°（左侧15°），外翻10°（左侧20°）。被动活动度较主动活动度稍大，但活动时患者诉疼痛加剧。右侧足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常，末梢血运可，足趾活动自如。左侧踝关节未见明显异常，活动度正常。

（四）辅助检查

1.影像学检查：2025年9月10日我院踝关节X线片（右侧）示：右侧踝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折征象，关节间隙正常，周围软组织肿胀。踝关节MRI（右侧）示：右侧踝关节内侧副韧带轻度损伤，距腓前韧带信号增高，提示损伤；踝关节周围肌肉（胫后肌、趾长屈肌）水肿，肌筋膜信号异常，考虑软组织损伤伴炎症反应；关节腔少量积液。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，均在正常范围。C反应蛋白5.2mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉15mm/h（正常参考值0-20mm/h），肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见异常。

（五）疼痛评估

采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者入院时静息痛VAS评分为4分，活动后疼痛VAS评分为7分，夜间疼痛VAS评分为7分。疼痛影响患者睡眠及日常活动，如穿衣、洗漱、行走等。

（六）功能评估

采用踝关节功能评分x（AOFAS）评估患者踝关节功能，入院时AOFAS评分为45分（满分100分），属于重度功能障碍。主要表现为疼痛明显，活动受限，无法正常负重行走，日常生活能力下降。

（七）心理社会评估

患者退休前为教师，性格开朗，但此次受伤后因疼痛和活动受限，担心恢复情况，出现焦虑情绪，偶尔会烦躁。家属对患者关心体贴，愿意积极配合护理和治疗。患者对疾病的认知程度一般，了解踝关节扭伤需要休息，但对具体的康复锻炼方法和护理要点掌握不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与踝肌扭伤、软组织损伤及炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、踝关节肿胀及活动受限有关。

3.焦虑：与担心疾病恢复情况及影响日常生活有关。

4.知识缺乏：与对踝肌扭伤的康复护理知识、功能锻炼方法不了解有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与踝关节肿胀、*局部压迫及使用弹力绷带固定有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）

（1）患者疼痛得到缓解，静息痛VAS评分降至3分以下，活动后疼痛VAS评分降至5分以下，夜间疼痛不影响睡眠。

（2）患者踝关节肿胀有所减轻，皮肤温度正常，无皮肤发红、破损。

（3）患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情。

（4）患者了解踝肌扭伤的基本知识及急性期护理要点。

2.长期目标（入院4-14天，出院时）

（1）患者疼痛基本消失，静息痛VAS评分降至0-1分，活动后疼痛V