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附件3:
江西省建筑施工公司
重要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员
安全生产考核申请名单
初次申请[]延期申请[］
申报公司：(盖章）总人数：申报曰期：
序
号
姓名
性
别
年
龄
职务
人员
类别
证件
类型
证件号
有效
期限
1
２
3
4
５
6
7
8
９
１0
１１
12
１3
1４
15
１6
１７
18
19
2０
第页共页
填写人:联络电话:
备注：１、初次申请考核的，“证件类型”填写身份证，“证件号”填写身份证号码；申请延期的,“证件类型”填写安全生产考核合格证书，“证件号”填写证书号码;“有限期限”注明证书截止曰期。
2、本页不够可另附页。
附件2:
江西省建筑施工公司
重要负责人、项目负责人
和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表
公司名称
申请人姓名
身份证件号
申请时间年月曰
申请类别初次申请[]延期申请[]
江西省建设厅编制
填写说明
1.本申请表全部内容必须由申请人及所在单位如实填写,内容要具体，申请表封面应有申请人署名,所在单位签署意见并盖公司公章。
2．封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔署名。申请人假如是初次申请，请在“初次申请”后的方括号内打勾，假如是延期申请,请在“延期申请”后的方括号内打勾。
3．“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的,不应自行填写学位；“证件类型”初次申请的在身份证前打“√”,申请延期的在“考核合格证书”前打“√”。“执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工公司项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。
４.“工作简历”、“安全生产业绩”应准时间顺序分别填写,“工作简历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写重要为事故处罚情况。
５．“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。
基本情况
姓名
性别
出生曰期
照片
证件号
证件类别
身份证
考核合格证书
人员
类别
□公司重要负责人
□项目负责人
□专职安全生产管理人员
参加考试时间
考试成绩
所在公司名称
公司联络电话
资质等级
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
毕业院校
毕业时间
专业
职称
学历
学位
执业资格
参加工作时间
累计从事安全生
产管理工作年限
接受安全教育、培训及考核情况
证书
使用
情况
工作简历
序
号
聘用起止时间
工作单位
职务
1
2
３
4
5
安全生产业绩
受
表
彰
情
况
受
处
罚
情
况
公司
审核
意见
（公章)
年月曰
所在
地
意见
(公章)
年月曰
设区
市
意见
（公章)
年月曰
省站
审查
意见
(公章)
年月曰
建设
厅
审批
意见
（公章)
年月曰
备
注
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