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踝腱鞘脓肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，体力劳动者，因“左踝部肿痛伴活动受限5天，加重1天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。个人史：长期从事搬运工作，每日行走及站立时间较长，吸烟史20年，每日约10支，偶尔饮酒。家族史无特殊。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现左踝部轻微肿胀、疼痛，活动后加重，休息后可稍缓解，当时未予重视，自行涂抹“红花油”处理，症状无明显改善。1天前患者左踝部肿痛明显加重，出现持续性胀痛，夜间难以入眠，伴*局部皮温升高，活动严重受限，无法正常行走，遂来我院急诊就诊。急诊行左踝部超声检查提示：左踝前方腱鞘区可见范围约3.5-×2.0-的低回声区，内可见点状强回声，考虑腱鞘脓肿形成。急诊以“左踝腱鞘脓肿”收入我科。

（三）体格检查

体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，急性病容。心肺腹检查未见明显异常。专科检查：左踝部前方明显肿胀，范围约4-×5-，皮肤发红，皮温较对侧升高约2℃，触诊压痛明显，可触及波动感，左踝关节主动及被动活动受限，背伸角度约-5°（正常约10°-15°），跖屈角度约30°（正常约40°-50°），足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无明显异常。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数13.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例15%（正常参考值20%-40%），C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。

2.血生化：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

3.左踝部超声：左踝前方腱鞘内可见3.5-×2.0-低回声区，内透声差，可见点状强回声，彩色多普勒血流显像示病灶周边血流信号丰富。

4.左踝部MRI：左踝前方趾长伸肌腱腱鞘内可见不规则长T1、长T2信号影，边界不清，范围约3.8-×2.2-×1.5-，增强扫描可见环形强化，邻近软组织肿胀，肌腱信号未见明显异常，关节腔未见明显积液。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者评分7分，疼痛性质为持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠。

2.感染评估：患者体温升高，左踝部*局部红、肿、热、痛，伴波动感，血常规及炎症指标异常，提示存在明显感染。

3.肢体功能评估：左踝关节活动受限，无法正常行走，日常生活能力下降，需他人协助。

4.心理状态评估：患者因疼痛、活动受限及对疾病预后担忧，出现焦虑情绪，SAS评分55分（轻度焦虑）。

5.知识水平评估：患者对踝腱鞘脓肿的病因、治疗及护理知识缺乏，自行涂抹红花油延误病情。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与腱鞘脓肿炎症刺激及*局部组织肿胀有关。

2.体温过高：与腱鞘脓肿感染引起的全身炎症反应有关。

3.有感染扩散的风险：与脓肿未及时引流、机体抵抗力下降有关。

4.肢体活动障碍：与疼痛、肿胀及治疗限制有关。

5.焦虑：与疼痛不适、担心疾病预后及影响工作有关。

6.知识缺乏：缺乏踝腱鞘脓肿的疾病知识、治疗配合及康复锻炼知识。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。

2.患者体温在48小时内恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。

3.患者脓肿得到及时引流，感染得到有效控制，无感染扩散迹象。

4.患者左踝关节活动度逐渐改善，出院时可借助辅助工具行走，日常生活能力逐步恢复。

5.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

6.患者及家属掌握踝腱鞘脓肿的相关知识、治疗配合要点及康复锻炼方法。

（三）具体护理计划

1.疼痛护理：①评估疼痛程度，每4小时记录NRS评分；②抬高患肢，高于心脏水平15-20°，促进静脉回流，减轻肿胀；③急性期（入院24小时内）给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻炎症反应；④遵医嘱使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；⑤创造安静舒适的休息环境，减少外界刺激。

2.体温护理：①每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，记录体温变化；②体温超过38.5℃时，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头等），必要时遵医嘱使用退热药物；③鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进代谢产物排出；④保持室内通风，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。

3.感染控制护理：①遵医嘱及时完善术前检查，做好手术准备；②术后保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口渗液情况（颜色、量、性质），及时更换敷料；③遵医嘱使用抗生素，严格按照时间、剂