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踝黏液囊脓肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“右踝部肿痛伴发热3天”于2025年7月10日入院。患者自述3天前无明显诱因出现右踝部外侧肿胀，呈进行性加重，伴*局部皮肤温度升高，行走时疼痛明显加剧，夜间平卧时疼痛评分约7分（NRS评分法）。2天前出现发热，最高体温达38.9℃，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至正常，但肿胀疼痛无缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右踝黏液囊脓肿”收入骨科病房。

（二）现病史

患者既往有右踝关节劳损史5年，长期从事搬运工作，经常久站及负重行走。3天前劳累后出现右踝外侧不适，次日晨起发现*局部肿胀，范围约5-×4-，皮肤发红，触之灼热，按压时疼痛剧烈，遂休息并*局部涂抹“红花油”，症状无改善。1天前肿胀范围扩大至8-×6-，出现波动感，发热持续不退，伴乏力、食欲减退，无寒战、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无肢体麻木及感觉异常。为明确诊断，门诊行右踝部超声检查提示：右踝外侧皮下可见一4.2-×2.8-液性暗区，边界不清，内可见点状回声，考虑黏液囊脓肿形成。血常规检查示：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，C反应蛋白65mg/L，血沉45mm/h。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院后已告知戒酒。长期从事搬运工作，作息不规律，饮食偏咸。

家族史：父母均体健，否认家族性遗传病史。

（四）身体评估

T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP1x/86mmHg，身高172-，体重78kg，BMI26.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。

专科评估：右踝部外侧明显肿胀，范围约9-×7-，皮肤呈暗红色，皮温较对侧高约2℃，触诊可及明显波动感，压痛（+++），无明显凹陷性水肿。右踝关节活动受限，背伸角度约10°（正常约20°），跖屈角度约30°（正常约45°），内外翻活动受限。足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉无异常，末梢血运可。左踝部及双下肢其余部位未见明显异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-07-10门诊）：白细胞计数13.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例82.3%（正常50-70%），淋巴细胞比例12.5%（正常20-40%），血红蛋白132g/L（正常120-160g/L），血小板计数256×10?/L（正常100-300×10?/L）；C反应蛋白65mg/L（正常0-10mg/L）；血沉45mm/h（正常0-20mm/h）；血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；肝肾功能、电解质均未见明显异常。

2.影像学检查：右踝部超声（2025-07-10门诊）：右踝外侧皮下可见一4.2-×2.8-液性暗区，边界不清，内可见点状回声，CDFI示周边可见少量血流信号，提示黏液囊脓肿形成。右踝关节X线片（2025-07-10门诊）：右踝关节骨质未见明显骨质破坏，关节间隙正常，周围软组织肿胀。

（六）护理评估

1.疼痛评估：患者右踝部疼痛NRS评分7分，疼痛性质为持续性胀痛，活动后加剧，影响睡眠及日常活动，疼痛与脓肿压迫及炎症刺激有关。

2.感染评估：患者体温38.5℃，白细胞及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白及血沉增快，右踝部脓肿形成，存在*局部及全身感染征象。

3.肢体活动功能评估：右踝关节活动受限，背伸、跖屈及内外翻活动均较正常范围减小，行走困难，日常生活活动能力（ADL）评分65分，属于中度依赖。

4.心理状态评估：患者因疼痛、发热及活动受限，出现焦虑情绪，担心病情恢复及影响工作，焦虑自评x（SAS）评分58分，提示轻度焦虑。

5.知识缺乏评估：患者对踝黏液囊脓肿的病因、治疗方法、护理要点及康复知识了解不足，存在知识缺乏问题。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急