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踝部开放性损伤伴骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，汉族，建筑工人，于2025年6月10日14:30因“车祸致右踝部疼痛、出血、活动受限2小时”急诊入院。患者入院时意识清楚，精神烦躁，表情痛苦，自述受伤时乘坐电动车与小型货车相撞，右踝部被撞击后倒地，当即感右踝部剧烈疼痛，可见皮肤破损、出血，无法站立及行走。由急救中心ambulance送至我院，急诊行简单包扎止血后收入骨科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：车祸致右踝部疼痛、出血、活动受限2小时。现病史：患者2小时前遭遇车祸，伤及右踝部，当即出现右踝部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，VAS疼痛评分8分，伴皮肤破损、活动性出血，出血量约300ml，右踝部明显肿胀、畸形，无法活动。无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。急诊查右踝部X线片示：右外踝粉碎性骨折，骨折线累及踝关节面，伴踝关节脱位；右内踝撕脱性骨折。急诊予右踝部加压包扎止血、跟骨牵引临时固定，静脉输注0.9%氯化钠注射液500ml扩容后，以“右踝部开放性损伤伴骨折”收入院。患者自发病以来，精神差，未进食水，二便未解。

（三）既往史与个人史

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两，未戒断。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。意识清楚，精神烦躁，急性病容，强迫体位（左侧卧位）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右踝部明显肿胀，可见约6-×4-皮肤挫裂伤口，伤口边缘不整齐，污染严重，可见泥沙及异物，伤口内渗血活跃，可触及骨折断端异常活动及骨擦音。右踝关节呈内翻畸形，踝关节主动及被动活动均受限。右足背动脉搏动减弱，皮温较左侧偏低，右足趾感觉麻木，末梢血液循环尚可（毛细血管充盈时间约2秒）。左下肢及双上肢未见明显异常。

（五）辅助检查

1.影像学检查：2025年6月10日急诊右踝部X线片（片号：XR250610089）示：右外踝可见粉碎性骨折线，骨折块移位明显，累及踝关节面；右内踝可见撕脱性骨折片，踝关节间隙消失，呈脱位改变。2025年6月10日急诊胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。2025年6月11日右踝部CT平扫+三维重建（片号：CT250611056）示：右外踝粉碎性骨折，骨折块分离移位，踝关节面塌陷；右内踝撕脱骨折，骨折片稍移位；右踝关节脱位，周围软组织肿胀明显，可见皮下气肿。

2.实验室检查：2025年6月10日急诊血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L。C反应蛋白15mg/L，血沉25mm/h。血型：A型，Rh阳性。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。

（六）病情评估与诊断

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，目前诊断为：1.右踝部开放性损伤伴骨折（右外踝粉碎性骨折伴踝关节脱位，右内踝撕脱性骨折）；2.右踝部软组织挫裂伤伴污染。病情评估：患者为开放性骨折，伤口污染严重，存在感染风险；骨折移位明显，踝关节结构破坏，需紧急手术治疗；目前生命体征相对稳定，但仍需警惕失血性休克及