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2025年糖尿病护理疑难病例讨论记录(2篇)

病例讨论记录一

基本信息

患者男性，65岁，因“多饮、多食、多尿伴体重下降10年，反复足部溃疡1年，加重1周”入院。患者10年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，体重下降约10kg，于当地医院诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍、格列齐特口服降糖治疗，血糖控制欠佳。1年前患者右足出现溃疡，在外院经换药等治疗后溃疡时好时坏。1周前，右足溃疡加重，伴有脓性分泌物，疼痛明显，为进一步治疗收入我院。

体格检查

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神欠佳。双侧颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿，右足背动脉搏动减弱，右足第3、4趾间可见一约3cm×4cm大小的溃疡，表面有脓性分泌物，周围皮肤红肿，触痛明显。

实验室检查

血糖：空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L。

糖化血红蛋白：10.5%。

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%。

肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，血肌酐120μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。

血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

凝血功能：正常。

足部分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对苯唑西林、万古霉素敏感。

影像学检查

足部X线：右足第3、4趾骨未见明显骨质破坏。

下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，右足背动脉狭窄约50%。

病例讨论过程

主管护士发言：患者入院后情绪较为焦虑，对疾病的治疗和预后存在担忧。在护理过程中，发现患者对糖尿病足的预防和护理知识了解甚少。目前患者右足溃疡疼痛明显，影响睡眠和日常生活。我们采取了抬高患肢、保持溃疡部位清洁干燥等措施，但患者疼痛缓解不明显。另外，患者血糖控制不佳，饮食依从性较差，经常自行加餐，这对血糖的控制和溃疡的愈合都极为不利。

责任医师发言：该患者诊断为2型糖尿病、糖尿病足（Wagner2级）、下肢动脉硬化闭塞症。目前治疗的关键在于控制血糖、抗感染、改善下肢血液循环以及促进溃疡愈合。血糖控制方面，患者之前口服降糖药物效果不佳，考虑调整为胰岛素强化治疗。抗感染治疗，根据足部分泌物培养结果，选用苯唑西林静脉滴注。改善下肢血液循环，可给予前列地尔等药物。同时，建议请血管外科会诊，评估是否有血管介入治疗的指征。

营养师发言：患者饮食依从性差是导致血糖控制不佳的重要原因之一。我们需要为患者制定个性化的饮食方案，根据患者的身高、体重、活动量等计算每日所需热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。同时，要向患者及其家属详细讲解饮食控制的重要性，指导他们正确选择食物，避免高糖、高脂肪、高盐食物。可以采用少食多餐的方式，既保证营养摄入，又有利于血糖的控制。

康复治疗师发言：在患者溃疡愈合后，应尽早开展康复训练，以恢复足部的功能。目前可以指导患者进行一些简单的足部运动，如踝关节的屈伸、旋转等，以促进下肢血液循环。但在溃疡未愈合期间，要注意避免过度活动，以免加重溃疡。

伤口造口专科护士发言：对于患者的足部溃疡，我们采用了湿性愈合理论进行护理。首先用生理盐水清洗溃疡创面，去除脓性分泌物，然后根据创面情况选择合适的敷料。目前使用的是银离子抗菌敷料，它可以有效抑制细菌生长，促进创面愈合。同时，要注意观察创面的变化，如有无渗血、渗液、异味等。如果创面出现恶化，应及时调整治疗方案。另外，要注意保持患者足部的清洁，避免受压和摩擦，可使用减压鞋垫等辅助器具。

讨论总结：综合各方面的意见，制定以下护理和治疗方案。

护理方面：加强心理护理，缓解患者的焦虑情绪，提高其治疗依从性。向患者及其家属详细讲解糖尿病足的预防和护理知识，包括饮食控制、足部清洁、正确修剪指甲等。密切观察患者的血糖、体温、足部溃疡等变化，及时记录并报告医生。协助患者进行足部运动，促进血液循环。

治疗方面：立即启动胰岛素强化治疗，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，将血糖控制在合理范围内。继续使用苯唑西林抗感染治疗，疗程根据病情而定。给予前列地尔改善下肢血液循环。请血管外科会诊，评估血管介入治疗的可行性。伤口护理继续采用湿性愈合理论，定期更换敷料，观察创面愈合情况。

后续治疗及护理效果

经过调整治疗方案和加强护理措施，患者的血糖逐渐得到控制，空腹血糖维持在7-9mmol/L，餐后2小时血糖在10-12mmol/L。足部溃疡疼痛明显减轻，睡眠质量得到改善。经过2周的抗感染治疗，足部溃疡脓性分泌物减少，创面开始缩小。血管外科会诊后认为患者右足背动脉狭窄可先采取保守治疗。继续加强护理和治疗，患者的病情逐渐好转，右足溃疡在4周后基本愈合。

病例讨论记录二