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医院患者安全目标实施指南2023

前言：患者安全——医疗服务的核心承诺

患者安全是医疗服务的生命线，是衡量医疗质量的核心标准，更是医疗机构对社会和每一位患者的庄严承诺。保障患者安全，不仅需要先进的医疗技术和完善的设施设备，更依赖于科学的管理体系、严谨的工作流程以及每一位医务人员的高度责任心与专业素养。本指南旨在结合当前医疗环境的特点与挑战，为各级各类医疗机构提供一套系统、可操作的患者安全目标实施路径，以期持续提升医疗安全水平，最大限度地减少可预防的不良事件，守护患者的生命与健康。

一、强化患者身份识别的准确性

准确识别患者身份是保障医疗安全的第一道防线，是所有诊疗活动的前提。错误的患者身份识别可能导致严重的医疗差错，甚至危及患者生命。

实施要点：

1.严格执行双人核对制度：在进行关键诊疗操作前，如给药、输血、采集标本、进行检查或手术等，必须至少使用两种患者身份标识符（如姓名、病历号）进行核对。严禁仅以房间号、床号作为识别依据。

2.规范使用身份识别腕带：对所有住院患者、急诊留观患者以及进行有创操作的门诊患者，应规范佩戴与管理身份识别腕带。腕带信息应清晰、完整、准确，包含患者姓名、病历号等核心信息，并确保在诊疗活动中主动核对腕带信息。

3.加强沟通与确认：在与患者进行任何诊疗接触时，应以清晰、礼貌的方式主动询问患者姓名，并请患者或其家属陈述姓名，以确认身份。对于无法有效沟通的患者，应通过其他可靠途径（如家属确认、腕带信息）进行识别。

4.信息技术辅助：积极推广应用条码扫描、RFID等信息化技术手段辅助患者身份识别，提高识别的准确性和效率，减少人为差错。

二、确保用药安全，减少用药错误

药物治疗是临床诊疗的重要组成部分，用药错误可能导致严重的患者伤害。医疗机构应建立健全用药安全管理体系，从药品遴选、采购、储存、处方开具、调剂、给药到监测的全流程进行风险管控。

实施要点：

1.规范处方开具与审核：医师应根据患者病情合理开具处方，确保药品名称、剂量、用法、频次、途径准确无误。药师应严格执行处方审核制度，对处方的适宜性进行审核，对存在疑问的处方及时与医师沟通。

2.加强药品管理：严格执行药品储存条件要求，确保药品质量。对高警示药品、相似药品（听似、看似）应采取专区存放、醒目标识等管理措施，防止混淆。定期进行药品盘点与效期管理，及时清理过期药品。

3.精准调剂与给药：药师应按照处方准确调剂药品，并向患者或其家属进行用药交代，包括用法用量、注意事项、可能的不良反应等。护士在给药前应严格执行“三查七对”制度，确保给药对象、药品名称、剂量、途径、时间准确无误。

4.推广应用临床药师制度：鼓励临床药师深入临床，参与查房、会诊，为医师提供药物治疗建议，为患者提供用药指导，协助监测药物疗效与不良反应。

5.建立用药错误报告与学习机制：鼓励主动报告用药错误及潜在风险，对发生的用药错误进行根本原因分析，吸取教训，持续改进用药安全管理流程。

三、加强手术安全核查，防范手术相关不良事件

手术是一项高风险的医疗干预措施，任何环节的疏忽都可能导致严重后果。严格执行手术安全核查制度是保障患者手术安全的关键。

实施要点：

1.严格执行手术安全核查制度：在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个关键时间点，由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同按照既定流程和内容进行逐项核查，确认患者身份、手术方式、手术部位、手术器械、植入物等关键信息无误。

2.术前讨论与计划：对于重大、复杂手术，应进行术前讨论，明确手术方案、风险评估及应对措施，确保手术团队成员对手术计划有清晰一致的理解。

3.标记手术部位：术前由手术医师在患者身体上标记手术部位，并确保标记清晰、准确，便于术中识别。

4.确保手术物品清点无误：严格执行手术器械、敷料等物品的清点制度，在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后以及患者离开手术室前进行清点，防止异物遗留体内。

四、预防与控制医院感染，保障医疗环境安全

医院感染是影响患者安全和医疗质量的重要因素。医疗机构应将医院感染预防与控制工作融入日常医疗活动的各个环节，降低感染风险。

实施要点：

1.强化手卫生依从性：严格执行手卫生规范，为医务人员提供便捷的手卫生设施和合格的手卫生用品，加强手卫生知识培训与宣传，提高医务人员手卫生依从性。

2.规范无菌技术操作：严格遵守无菌技术操作规程，加强对侵入性操作（如静脉置管、导尿、手术等）的管理，预防导管相关感染、手术部位感染等。

3.加强环境清洁与消毒：制定并落实医疗机构环境清洁与消毒制度，对高频接触表面进行重点清洁消毒，确保医疗环境安全。

4.合理使用抗菌药物：严格执行抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物使用的管理与监测，促进抗菌药物合理使用，减缓细菌耐药性