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寰枕关节脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，45岁，因“车祸致头部外伤后颈部疼痛、活动受限6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时意识清楚，精神状态稍差，表情痛苦，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

（二）主诉与现病史

患者于6小时前乘坐私家车时，因车辆追尾撞击，患者头部突然前屈后伸，当即出现颈部剧烈疼痛，呈刺痛样，伴颈部活动明显受限，无法自主转头、低头及仰头，同时伴有轻微头晕、恶心，无呕吐。受伤后患者未出现意识丧失，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。家属紧急拨打120，急救人员到达现场后给予颈托外固定，送至我院急诊。急诊行颈椎X线检查提示“寰枕关节间隙增宽，考虑寰枕关节脱位可能”，为进一步诊治收入我科。

（三）体格检查

1.神经系统检查：意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢感觉正常，肌力均为5级，肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射对称引出，Babinski征、Chaddock征均为阴性，颈抵抗阳性，Kernig征、Brudzinski征阴性。

2.脊柱四肢检查：颈椎生理曲度消失，颈枕部压痛明显，尤以寰枕关节处为甚，颈部活动度：前屈0°，后伸0°，左右旋转各5°，左右侧屈各5°。其余脊柱节段无压痛、叩击痛，活动度正常。四肢关节无肿胀、畸形，活动正常，末梢血液循环良好，皮温正常。

3.其他检查：头颅外观无明显畸形，头皮无裂伤、血肿。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年3月10日，急诊）：寰枕关节间隙增宽，约5mm（正常成人一般≤3mm），寰椎前弓与齿状突间距正常，颈椎椎体无骨折，椎间隙无狭窄，颈椎生理曲度变直。

2.颈椎CT平扫+三维重建（2025年3月10日，急诊）：寰枕关节面失去正常对合关系，寰椎侧块与枕骨髁间隙不对称，左侧约4mm，右侧约6mm，提示寰枕关节脱位（右侧为重）；寰椎、枕骨髁无明显骨折征象，颈椎各椎体骨质结构完整，椎小关节未见异常。

3.颈椎MRI（2025年3月10日，入院后）：寰枕关节脱位，脊髓颈段未见明显水肿、出血及受压征象，脑干形态、信号正常，脑脊液循环通畅，颈椎间盘未见明显突出，黄韧带无增厚。

4.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与寰枕关节脱位导致颈部软组织损伤、关节结构紊乱有关。

2.有脊髓损伤的风险：与寰枕关节脱位不稳定，可能进一步移位压迫脊髓有关。

3.躯体活动障碍：与颈部疼痛、活动受限及颈托固定有关。

4.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

5.知识缺乏：缺乏寰枕关节脱位的治疗、护理及康复相关知识。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、颈托固定*局部压迫有关。

（二）护理目标

1.患者颈部疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下（NRS评分法）。

2.患者住院期间未发生脊髓损伤，神经系统功能保持稳定。

3.患者在颈托固定期间，躯体活动能力逐渐适应，能完成基本的日常活动（如进食、洗漱等）。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握寰枕关节脱位的治疗、护理及康复相关知识。

6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理（2025年3月10日-3月12日）

1.病情观察与生命体征监测：给予心电监护，密切监测患者意识、瞳孔、生命体征及血氧饱和度变化，每1小时记录1次。观察患者有无头晕、恶心、呕吐加重，有无肢体麻木、无力、感觉异常等脊髓损伤先兆症状。患者入院后前24小时生命体征平稳，未出现神经系统症状加重情况。

2.颈部制动与体位护理：严格遵医嘱给予颈托外固定，告知患者及家属颈托固定的重要性，严禁自行取下或调整颈托。患者卧床休息时，保持颈椎中立位，床头抬高15°-30°，避免颈部前屈、后伸及旋转。翻身时采用“轴式翻身法”，由两名护士协作，一人固