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踝屈肌腱自发性破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，58岁，退休教师，因“左踝关节疼痛伴活动受限3天，加重1天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L；有高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认外伤史、手术史及药物过敏史。患者日常生活能自理，喜好散步，每日约1小时。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左踝关节内侧疼痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，当时未予重视，仍坚持日常活动。1天前晨起后发现左踝关节疼痛明显加剧，呈刺痛感，行走时左足不能完全着地，踝关节跖屈无力，无法完成踮脚尖动作，伴左踝关节内侧轻度肿胀。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行左踝关节超声检查提示“左胫后肌腱连续性中断，断端回缩，周围软组织水肿”，以“左踝屈肌腱自发性破裂（胫后肌腱）”收入我科。

（三）专科检查

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压1x/85mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。左踝关节内侧可见轻度肿胀，无皮肤发红、皮温升高，内踝下方可触及明显压痛，按压时疼痛评分（NRS）为6分。左踝关节主动跖屈活动受限，跖屈角度仅为5°（正常约45°），被动跖屈活动正常，约40°。左足趾活动正常，感觉无麻木、减退，足背动脉搏动良好，末梢血运正常，毛细血管充盈时间＜2秒。Thompson试验阴性，单足站立试验（左足）不能完成。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常；C反应蛋白5.2mg/L，血沉15mm/h。

2.影像学检查：左踝关节X线片示：左踝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折及脱位征象，关节间隙正常。左踝关节超声检查（2025年3月10日）：左胫后肌腱于内踝下方走行区连续性中断，断端间距约1.2-，断端回声不均，周围软组织可见片状低回声区，提示水肿。左踝关节MRI检查（2025年3月10日）：左胫后肌腱自内踝水平断裂，断端回缩、增粗，T2WI呈高信号，周围软组织水肿，踝关节腔少量积液，距骨、跟骨骨髓信号未见异常。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时为6分，属于中度疼痛，疼痛主要集中在左踝关节内侧，活动后加重，休息后稍缓解。

2.肢体功能评估：左踝关节主动跖屈功能明显受限，无法完成正常的跖屈动作，行走时需借助拐杖，左足负重困难，日常生活活动能力（ADL）评分65分，属于中度依赖。

3.心理状态评估：患者因突发疾病导致活动受限，担心术后恢复情况及影响日后生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。

4.疾病认知评估：患者对踝屈肌腱自发性破裂的病因、治疗方法及康复过程了解较少，存在知识缺乏。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫后肌腱破裂及周围软组织损伤有关。

2.肢体功能障碍：与肌腱破裂导致踝关节活动受限有关。

3.焦虑：与担心疾病预后及术后恢复有关。

4.知识缺乏：缺乏踝屈肌腱自发性破裂的治疗、康复及自我护理知识。

5.潜在并发症：伤口感染、肌腱再断裂、深静脉血栓形成、血糖控制不佳等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

2.患者踝关节功能逐步恢复，出院时左踝关节主动跖屈角度达到20°，能独立完成部分日常生活活动，ADL评分≥85分。

3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分。

4.患者掌握踝屈肌腱自发性破裂的治疗、康复及自我护理知识，能正确执行康复锻炼计划。

5.患者未发生伤口感染、肌腱再断裂、深静脉血栓形成等并发症，血糖控制在目标范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）。

（三）护理措施

1.疼痛护理

（1）体位护理：指导患者抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。避免左踝关节过度活动，必要时使用踝关节支具固定于中立位。

（2）物理止痛：急性期（入院后48小时内）给予左踝关节冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻*局部肿胀和疼痛。48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，缓解疼痛。

（3）药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，注意观察药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。

（4）