踝三角韧带损伤的护理个案.docxVIP

踝三角韧带损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，某公司行政职员，于2025年9月10日16:00因“下楼梯时踩空致左踝关节疼痛、肿胀、活动受限2小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平素月经规律，末次月经2025年8月25日。否认烟酒嗜好，家族中无类似疾病史。

（二）受伤经过

患者当日下午14:00下班回家，下楼梯时因楼梯间光线较暗，不慎踩空最后2级台阶，左足内翻着地，当即感左踝关节内侧剧烈疼痛，伴迅速肿胀，无法站立及行走。家属立即将其送至我院急诊科就诊，急诊行左踝关节X线检查示：左内踝骨质未见明显骨折线，关节间隙正常。为进一步诊治，以“左踝三角韧带损伤”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg。神志清楚，精神尚可，急性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

专科检查：左踝关节内侧明显肿胀，范围自内踝尖向上约8-，向下至足舟骨，皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，未见皮下瘀斑。内踝尖及三角韧带走行区压痛明显，尤以内踝前下方压痛显著，按压时患者疼痛加剧，VAS疼痛评分7分。左踝关节主动活动受限：背伸0°（正常10°-15°），跖屈30°（正常40°-50°），内翻5°（正常30°），外翻10°（正常20°）。被动活动时疼痛加剧，尤其是内翻及跖屈动作。左足背动脉搏动良好，约80次/分，皮肤感觉正常，末梢血运可，甲床充盈时间＜2秒。双下肢无水肿，右踝关节活动及感觉正常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年9月10日急诊左踝关节正侧位片示：左内踝、外踝及后踝骨质未见明确骨折透亮线，关节间隙清晰，关节面光滑，周围软组织肿胀。

2.超声检查：2025年9月10日左踝关节超声示：左踝三角韧带浅层（胫舟韧带）连续性中断，*局部可见低回声区，范围约1.2-×0.8-，CDFI示其内可见少量血流信号；深层（胫距后韧带）回声连续，未见明显中断。左踝关节腔内可见少量液性暗区，深度约0.5-。

3.MRI检查：2025年9月11日左踝关节MRI示：左踝三角韧带浅层纤维部分断裂，T2WI及STIR序列呈高信号，周围软组织水肿明显；深层纤维完整，信号未见异常。左踝关节腔少量积液，距骨软骨面光滑，未见损伤信号。内踝骨髓信号未见异常。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（五）心理社会评估

患者为公司行政职员，平时工作繁忙，入院后担心受伤会影响工作进度，导致工作任务堆积。同时，患者对踝三角韧带损伤的恢复时间及预后不了解，害怕遗留后遗症影响日后行走及日常生活，表现出焦虑情绪，情绪评分（SAS）为58分（轻度焦虑）。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但同样对疾病知识缺乏，希望得到详细的健康指导。

（六）护理诊断

1.急性疼痛与踝三角韧带损伤、*局部软组织肿胀有关。

2.肢体肿胀与损伤后*局部出血、渗出有关。

3.焦虑与担心疾病预后及影响工作、生活有关。

4.躯体活动障碍与踝关节疼痛、肿胀及活动受限有关。

5.知识缺乏与对踝三角韧带损伤的治疗、护理及康复知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与*局部肿胀、皮肤张力增高及使用支具固定有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者疼痛得到缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

2.患者左踝关节肿胀逐渐消退，皮肤张力恢复正常。

3.患者焦虑情绪得到改善，SAS评分降至50分以下。

4.患者躯体活动能力逐渐恢复，能够在辅助器具帮助下逐步负重行走。

5.患者及家属掌握踝三角韧带损伤的治疗、护理及康复知识。

6.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等并发症发生。

（二）护理措施计划

1.疼痛护理：①体位护理：抬高患肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻疼痛。②冷热敷护理：损伤后48小时内给予冷敷，每次15-20分钟，每日4-6次；48小时后改为热敷，每次20-30分钟，每日3-4次。