踝热挤压伤的护理个案.docxVIP

踝热挤压伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者王某，男，45岁，建筑工人，因“右踝部被高温钢构件挤压致疼痛、肿胀、皮肤破溃2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，少量饮酒史。

（二）受伤经过

患者当日在建筑工地作业时，因塔吊吊运高温钢构件（约800℃）过程中绳索滑落，钢构件倾斜后挤压其右踝部，患者当即感右踝剧烈疼痛，无法站立，*局部迅速肿胀，衣物与皮肤粘连。现场工友立即使用冷水冲洗创面约15分钟，随后拨打120急救电hua，急诊送入我院。途中患者诉口渴、头晕，无恶心呕吐、意识障碍等情况。

（三）入院时一般情况评估

体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。患者神志清楚，急性痛苦面容，烦躁不安，问答切题。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动可。左下肢无异常，右踝部可见明显损伤。

（四）专科评估

右踝部肿胀明显，范围累及踝关节上10-至足背，周径较左踝大5-。创面位于右踝前侧及内侧，面积约8-×6-，创面基底呈苍白色，部分区域可见焦痂形成，焦痂质地硬，边界不清，周围皮肤红肿、灼热，压痛明显。创面有少量淡黄色渗出液，无异味。右足背动脉搏动减弱（搏动强度2级，左侧为4级），右足趾末梢血运尚可，皮肤温度较左侧稍低，感觉麻木，痛觉迟钝，足趾主动活动受限，被动活动时疼痛加剧。

（五）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L，肌酸激酶（CK）850U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脱氢酶230U/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L。C反应蛋白（CRP）25mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。

2.影像学检查：右踝关节X线片示：右踝关节诸骨未见明显骨折征象，关节间隙正常，周围软组织肿胀。右踝关节CT平扫+三维重建示：右踝部软组织肿胀，皮下脂肪间隙模糊，未见骨折及关节脱位表现。下肢血管超声示：右侧胫前动脉、足背动脉血流速度稍减慢，血流信号尚连续，未见明显血栓形成。

（六）入院诊断

1.右踝部热挤压伤（深度Ⅱ度-Ⅲ度）；2.右踝部软组织损伤伴肿胀；3.创伤后应激反应。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与热挤压伤导致*局部组织损伤、炎症反应有关；2.有感染的风险：与创面暴露、组织损伤、机体抵抗力下降有关；3.组织灌注不足的风险：与*局部肿胀压迫血管、血管痉挛有关；4.体液不足的风险：与创伤后渗出、摄入不足有关；5.焦虑/恐惧：与疼痛剧烈、担心病情预后有关；6.知识缺乏：与对热挤压伤的治疗护理、康复知识不了解有关；7.有皮肤完整性受损加重的风险：与创面处理不当、*局部压力增加有关；8.肢体功能障碍的风险：与疼痛、肿胀、活动受限有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：（1）患者疼痛评分降至4分以下；（2）生命体征平稳，体温控制在38℃以下；（3）创面无明显感染迹象，渗出液减少；（4）右足背动脉搏动维持在3级以上，末梢血运良好；（5）患者体液平衡，尿量维持在30ml/h以上；（6）患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗护理。

2.中期目标（入院4-14天）：（1）创面逐渐愈合，焦痂开始脱落，肉芽组织生长良好；（2）右踝部肿胀明显消退，周径与左踝相差小于2-；（3）患者能独立完成简单的肢体功能锻炼；（4）患者掌握热挤压伤的自我护理知识；（5）无并发症发生。

3.长期目标（入院15天-出院后）：（1）创面完全愈合，无瘢痕挛缩；（2）踝关节功能恢复良好，能正常行走，生活自理；（3）患者心理状态稳定，恢复正常工作和生活。

三、护理过程与干预措施

（一）入院当日护理干预

1.病情观察与生命体征监测：立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录一次，直至生命体征平