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日常针灸理疗记录表

一、患者基础信息

项目

内容

备注

姓名

__________

需与有效证件一致

性别

□男□女

-

年龄

____岁

填写实际年龄（非虚岁）

联系方式

__________

优先填写手机号（便于随访）

就诊卡号/ID

__________

机构内部患者唯一识别号（若无则不填）

既往病史

□高血压□糖尿病□心脏病□脑血管疾病□皮肤病□凝血功能异常□其他：__________

需注明病史年限（如“高血压5年，口服硝苯地平控制”）

过敏史

□无□药物过敏（具体：）□针具/胶布过敏□其他：

过敏史需详细记录，避免治疗风险

本次就诊来源

□初诊□复诊（上次就诊日期：年__月__日）□转诊（转诊机构：______）

-

二、初诊评估（仅初诊患者填写）

评估项目

内容

主诉

（患者主要症状及持续时间）如：“颈肩疼痛3个月，伴右上肢麻木1周，夜间加重”

现病史

症状诱因（如“长期低头看手机”）、加重/缓解因素（如“休息后减轻，劳累后加重”）、既往治疗史（如“曾贴膏药，效果不佳”）

体格检查

1.压痛部位：（如“C4-C6椎旁压痛”）；2.活动度：（如“颈椎前屈30°，后伸15°，受限”）；3.特殊体征：□压顶试验（+/-）□臂丛牵拉试验（+/-）□其他：__________

辅助检查

（近3个月内检查结果）如：“2025年10月15日颈椎X光：C5-C6椎间隙变窄”；无则填“无”

中医诊断

（如“项痹（气滞血瘀证）”“不寐（心脾两虚证）”）

西医诊断

（如“颈椎病（神经根型）”“原发性失眠”）

疗程计划

1.治疗频率：每周____次；2.总疗程：次；3.预期目标：______（如“颈肩疼痛缓解，上肢麻木消失，颈椎活动度恢复正常”）

三、单次针灸理疗记录（每次治疗填写1份）

治疗基本信息

内容

治疗日期

____年__月__日

治疗时间

开始：____时____分结束：____时____分

记录人

__________

治疗师

__________

（一）针灸操作记录

操作项目

详情

针灸部位/穴位

（按部位分类记录，注明左右）如：颈部：大椎（GV14）、风池（GB20，双侧）、天柱（BL10，双侧）肩部：肩井（GB21，双侧）、肩髃（LI15，右侧）上肢：曲池（LI11，右侧）、合谷（LI4，右侧）

针具规格

（直径×长度，如“0.30×40mm毫针”“0.25×25mm毫针”）使用数量：____根

针刺手法

□提插捻转法（□补法□泻法□平补平泻）□透刺法□芒针法□其他：__________

留针时间

____分钟（期间是否行针：□是，____次/每____分钟□否）

得气反应

（患者感受）如：“局部酸胀感，向右侧上肢放射”；（医师手感）如：“针下有沉紧感”

出针情况

□顺利，无出血□局部少量出血（已按压止血）□其他：__________

（二）辅助理疗记录（无则填“无”）

辅助项目

详情

艾灸

□温和灸（穴位：________，时间：分钟）□隔姜灸（穴位：__，壮数：壮）□其他：____

拔罐

□留罐（部位：，时间：__分钟，数量：个）□闪罐（部位：，次数：次）□走罐（部位：，介质：□凡士林□其他：__________）

电针

□使用（穴位配对：__________，频率：____Hz，强度：____档，时间：____分钟）□未使用

中药导入/热敷

□中药导入（药物：，部位：，时间：分钟）□热敷（部位：______，时间：____分钟）□未使用

其他辅助

（如“穴位贴敷”“刮痧”等）__________

（三）治疗后评估

评估项目

内容

即时疗效

（症状改善情况）如：“颈肩疼痛减轻，右上肢麻木缓解，颈椎活动度增加5°”

患者反馈

□满意□较满意□一般□不满意（原因：__________）

不良反应

□无□局部红肿（部位：，已处理：□冷敷□涂药膏）□头晕（已平卧休息____分钟缓解）□其他：（处理措施：__________）

下次治疗计划

1.下次治疗日期：年__月__日；2.调整建议：□维持当前方案□调整穴位（新增：，删减：________）□调整辅助项目（______）

四、疗程总结（疗程结束后填写）

总结项目

内容

实际治疗情况

1.总治疗次数：次（计划____次，未完成原因：______）；2.治疗周期：____年__月__日—____年__月__日

疗效评估

（与初诊预期目标对比）如：1.症状改善：“颈肩疼痛基本消失，右上肢麻木消失，颈椎前屈45°、后伸30°，活动度恢复正常”；2.患者满意度：□非常