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上海家庭医生签约服务操作规范

一、总则

为积极响应国家深化医药卫生体制改革的总体要求，进一步规范上海市家庭医生签约服务工作，提升基层医疗卫生服务能力，构建和谐医患关系，促进分级诊疗制度落实，特制定本操作规范。本规范旨在明确家庭医生签约服务的各项流程、要求及双方权利义务，确保服务的可及性、连续性和有效性，切实保障签约居民的健康权益。凡在上海市行政区域内开展家庭医生签约服务的各级各类医疗卫生机构及相关从业人员，均应遵守本规范。

二、签约前准备

（一）服务对象界定

本市家庭医生签约服务的主要对象为居住在本市的常住居民，优先覆盖老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人等重点人群，同时鼓励其他有需求的居民积极参与签约。

（二）签约主体明确

签约主体为居民与家庭医生团队。家庭医生团队以基层医疗卫生机构注册全科医生为核心，整合护士、公共卫生医师、乡村医生、中医师及其他医疗卫生人员组成，负责为签约居民提供综合、连续的健康管理服务。

（三）信息公开与宣传

各基层医疗卫生机构应通过多种渠道（如机构官网、公告栏、宣传手册、社区活动、新媒体平台等），向辖区居民公开本机构家庭医生团队的基本信息（包括成员组成、专业特长、服务时段等）、签约服务包内容、服务流程、收费标准（如适用）及相关优惠政策，确保居民的知情权与选择权。

（四）居民需求评估与引导

在签约前，家庭医生团队可根据实际情况，对有签约意向的居民进行初步的健康需求评估，介绍不同类型签约服务包的特点，引导居民根据自身健康状况和需求选择适宜的签约服务。

三、签约流程

（一）选择签约医生

居民可根据自身健康需求、居住便利性以及对家庭医生专业背景、服务风格的了解，自主选择所在辖区内的家庭医生团队。鼓励家庭成员在协商一致的基础上，选择同一位或同一团队的家庭医生，以实现家庭健康的统筹管理。

（二）提出签约申请

居民携带有效身份证件（本市户籍居民携带户口本、身份证；非本市户籍常住居民携带居住证、身份证等）前往选定的基层医疗卫生机构家庭医生工作室或指定签约点，向工作人员或家庭医生本人表达签约意愿。

（三）服务包选择与信息确认

工作人员或家庭医生向居民详细介绍不同签约服务包（如基础包、增值包等，具体以上海市及各区最新政策为准）的服务内容、服务频次、收费情况及医保报销政策。居民根据自身情况选择合适的服务包，并提供真实、完整的个人及家庭成员基本信息、健康状况等资料。

（四）签订服务协议

居民确认所选服务包及相关信息无误后，与家庭医生团队所在的基层医疗卫生机构签订《上海市家庭医生签约服务协议书》。协议书应明确签约双方的权利、义务、服务内容、服务期限、解约条件等核心要素。签约形式可采用纸质签约或电子签约（需符合相关信息安全规定）。

（五）签约信息录入与备案

签约完成后，基层医疗卫生机构应及时将签约信息准确录入本市家庭医生签约服务信息管理系统，并为签约居民建立或更新健康档案。签约信息应包括居民基本信息、签约家庭医生团队信息、签约服务包类型、签约日期、协议期限等。

（六）发放签约凭证

签约成功后，可为居民发放签约凭证（如签约手册、服务联系卡等），凭证上可注明家庭医生团队联系方式、服务时间、主要服务内容及预约方式等，方便居民后续咨询与就诊。

四、签约后服务与管理

（一）健康档案建立与动态管理

家庭医生团队应为每位签约居民建立标准化电子健康档案，并根据居民健康状况变化、诊疗记录、体检结果等信息，定期对健康档案进行更新与完善，确保档案信息的真实性、准确性和连续性。

（二）服务内容落实与提供

家庭医生团队应严格按照签约服务协议约定，为居民提供包括基本医疗、基本公共卫生服务、健康管理、转诊协调等在内的各项服务。服务方式可包括门诊服务、家庭病床、电话咨询、网络咨询、健康讲座、定期随访等多种形式。

（三）医患沟通与互动

家庭医生团队应主动与签约居民保持密切联系，建立畅通的沟通渠道。通过定期随访、健康提醒、用药指导等方式，增强居民健康意识，提高居民对自身健康状况的认知和管理能力。鼓励居民主动向家庭医生反馈健康问题。

（四）转诊服务规范

对于超出基层医疗卫生机构服务能力的签约患者，家庭医生应根据其病情需要，按照本市分级诊疗相关规定和转诊流程，及时为其提供便捷、规范的转诊服务，优先转诊至医联体内上级医院，并做好转诊后续的信息追踪与反馈。

（五）签约信息维护与更新

基层医疗卫生机构应指定专人负责签约信息的日常维护与管理，确保信息系统数据准确。如居民住址、联系电话等基本信息发生变更，或家庭医生团队成员调整，应及时更新相关信息。

五、解约与续约

（一）正常续约

签约协议期满前一个月内，家庭医生团队应主动与签约居民联系，了解其续约意愿。居民愿意继续签约的，可按照届时最新的签约政策和流程办理续约手续，可选择原家庭医生团队或根据自身需求重新选择。

（二