环形角膜溃疡的护理个案.docxVIP

环形角膜溃疡的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李XX，男性，52岁，农民，因“左眼疼痛、畏光、流泪伴视力下降3天”于2025年3月10日入院。患者3天前无明显诱因出现左眼异物感，随后出现疼痛，呈刺痛样，夜间加重，伴畏光、流泪，视物模糊，自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”后症状无缓解，且逐渐加重，遂来我院眼科就诊。门诊以“左眼环形角膜溃疡”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认眼外伤史及手术史，否认药物过敏史。个人史：长期从事农田劳作，常有灰尘、异物入眼情况，眼部卫生习惯一般。家族史无特殊。

（二）入院病情评估

1.症状评估：患者神志清楚，精神状态欠佳，表情痛苦。主诉左眼疼痛剧烈，VAS疼痛评分7分，畏光明显，需佩戴墨镜，流泪频繁，视物模糊，无法看清近处物体。右眼无明显不适。

2.眼部检查：

（1）视力检查：右眼视力1.0，左眼视力0.1（矫正不提高）。

（2）眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压18mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）裂隙灯检查：左眼眼睑轻度水肿，睑结膜充血（++），球结膜混合充血（+++），角膜中央可见环形灰白色浸润灶，直径约5mm，边界欠清，浸润灶中央角膜基质轻度水肿，厚度增加，荧光素染色阳性（+），前房深度正常，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。右眼检查未见明显异常。

（4）角膜共聚焦显微镜检查：左眼角膜上皮层可见不规则缺损，上皮下可见大量炎性细胞浸润，环形浸润灶区域可见中性粒细胞聚集，未见明显真菌菌丝及阿米巴包囊。

（5）分泌物涂片及培养：取左眼结膜囊分泌物涂片镜检，可见大量中性粒细胞，未发现真菌孢子及细菌；分泌物培养结果待回报。

3.全身评估：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

4.心理社会评估：患者文化程度为小学，对疾病认知程度较低，担心视力无法恢复，产生焦虑情绪，情绪紧张，睡眠质量差。家属对患者病情较为关心，但同样缺乏疾病相关知识，希望得到详细的病情解释及护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜溃疡引起的角膜刺激有关。

2.焦虑：与担心疾病预后、视力恢复情况有关。

3.感知紊乱：视力下降，与角膜溃疡导致角膜透明度降低有关。

4.有感染扩散的风险：与角膜屏障功能受损、病原体感染有关。

5.知识缺乏：缺乏环形角膜溃疡的疾病知识、用药知识及自我护理知识。

6.睡眠形态紊乱：与眼部疼痛、畏光、焦虑情绪有关。

（二）护理目标

1.患者眼部疼痛症状缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

2.患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗与护理。

3.患者角膜溃疡得到控制，角膜透明度逐渐恢复，视力有所改善。

4.患者未发生感染扩散，眼部炎症得到控制。

5.患者及家属掌握环形角膜溃疡的疾病知识、用药知识及自我护理知识。

6.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，采取眼部冷敷等物理方法缓解疼痛，保持病室环境安静、光线柔和。

2.心理护理：与患者及家属加强沟通，耐心解释病情及治疗方案，介绍成功案例，缓解焦虑情绪。

3.视力护理：协助患者做好日常生活护理，避免眼部受伤，遵医嘱给予促进角膜修复的药物。

4.感染控制护理：严格执行无菌操作，遵医嘱准确使用抗生素滴眼液及眼膏，加强眼部清洁护理。

5.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、用药方法、注意事项及自我护理要点。

6.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，指导患者放松技巧，必要时遵医嘱给予助眠药物。

三、护理过程与干预措施

（一）入院初期护理（入院第1-2天）

1.疼痛管理：患者入院时左眼疼痛剧烈，VAS评分7分。立即遵医嘱给予0.5%盐酸丙美ka因滴眼液滴眼，每30分钟1次，连续3次后改为每2小时1次，缓解角膜刺激症状。同时给予眼部冷敷，用无菌纱布包裹冰袋，温度控制在4-6℃，每次15-20分钟，每日3次，减轻眼部充血及疼痛。保持病室光线柔和，避免强光刺激，嘱患者佩戴墨镜，减少畏光症状。经过上述处理后，入院第2天患者VAS疼痛评分降至4分，疼痛症状明显缓解。

2.用药护理：遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液（0.5%）滴眼，每1小时1次；妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，每晚1次；重组人表皮生长因子滴眼液滴眼，每2小时1次。向患者及家属详细讲解各种药物的作用、用法、用量及注意事项，指导患者正确的滴眼方法：取坐位或卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴药后闭眼5-1