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黄斑裂孔性视网膜脱离的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，62岁，因“左眼视力下降伴视物变形2个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。患者退休前为教师，日常生活能自理，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现左眼视力下降，伴视物变形，如看直线变弯曲，当时未予重视，未到医院就诊。1周前上述症状明显加重，左眼视力下降至仅能看清眼前手指晃动，视物变形更加明显，同时伴有左眼轻微胀痛感，遂来我院眼科就诊。门诊行视力检查：右眼视力1.0，左眼视力手动/眼前；眼压检查：右眼15mmHg，左眼18mmHg；眼底检查提示左眼黄斑区可见一直径约400μm的裂孔，视网膜脱离累及黄斑区，脱离范围约3个钟点方向；光学相干断层扫描（OCT）检查示左眼黄斑裂孔形成，裂孔边缘视网膜组织水肿，视网膜神经上皮层与色素上皮层分离，脱离高度约300μm。门诊以“左眼黄斑裂孔性视网膜脱离”收入院。

（三）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

2.眼部专科评估：右眼：眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，玻璃体轻度混浊，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜平伏，未见出血、渗出。左眼：眼睑无红肿，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射稍迟钝，晶状体轻度混浊，玻璃体混浊明显，可见絮状混浊物，眼底检查：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑区可见一直径约400μm的裂孔，裂孔边缘呈灰白色，视网膜脱离累及黄斑区及颞上方、鼻上方3个钟点方向，脱离的视网膜呈青灰色隆起，表面可见增殖条索，未见明显视网膜裂孔其他部位。

（四）辅助检查

1.视力检查：右眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0；左眼裸眼视力手动/眼前，矫正视力无提高。

2.眼压检查：采用非接触式眼压计测量，右眼15mmHg，左眼18mmHg（正常范围10-21mmHg）。

3.眼底荧光血管造影（FFA）：左眼动脉期可见黄斑区裂孔处呈低荧光，随时间延长无明显渗漏，视网膜脱离区可见荧光素钠弥漫性渗漏，晚期视网膜脱离区呈强荧光。

4.光学相干断层扫描（OCT）：左眼黄斑区可见典型的全层裂孔，裂孔直径约400μm，裂孔底部可见色素上皮层反射增强，裂孔边缘视网膜神经上皮层水肿增厚，视网膜神经上皮层与色素上皮层之间可见液性暗区，脱离高度约300μm，视网膜脱离范围累及黄斑区及颞上方、鼻上方。

5.眼部B超检查：左眼玻璃体混浊，可见点状、絮状回声，视网膜脱离呈“V”形条带状回声，与视盘相连，动度差，后运动阴性。

6.血常规、尿常规、大便常规均正常；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；凝血功能检查：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，均正常；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均阴性。

（五）心理社会评估

患者入院后因担心左眼视力无法恢复，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、情绪低落、频繁向医护人员询问病情及预后。通过与患者沟通了解到，患者退休后喜欢读书、看报，视力下降对其日常生活影响较大，担心术后视力恢复不佳，无法再进行自己喜欢的活动。家属对患者病情较为关心，经常陪伴在旁，但对疾病相关知识了解较少，希望得到医护人员的详细指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知紊乱：视力下降与左眼黄斑裂孔性视网膜脱离有关。

2.焦虑与担心手术效果及视力预后有关。

3.知识缺乏：缺乏黄斑裂孔性视网膜脱离疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。

4.有受伤的风险与左眼视力严重下降有关。

5.潜在并发症：术后感染、眼压升高、视网膜再次脱离、黄斑裂孔不愈合等。

（二）护理目标

1.患者术前视力稳定，未出现进一步下降；术后视力逐渐改善，视物变形症状减轻。

2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

3.患者及家属能掌握黄斑裂孔性视网膜脱离疾病相关知识、手术前后注意事项及康复